漢字（例：室蘭　華）

(200文字まで)

カタカナ（例：ムロラン　ハナ）
(200文字まで)

(9999文字まで)

(200文字まで)

漢字（例：室蘭　港）
(200文字まで)

カタカナ（例：ムロラン　ミナト）
(200文字まで)

該当する項目全てにチェックを入れて下さい
(7個まで選択可能)

以下の項目に同意しますか
・市と委託契約を締結する助産所や医療機関等（以下「事業所等」という。）に対して、個人情報を必要な範囲で提供すること。
・事業者等が、市に対して本事業の利用状況を報告すること。
・利用区分の決定のため、市が所得状況、生活保護受給情報及び住民基本台帳による世帯状況を必要な範囲で調査すること。
・利用日の調整は、申請者と事業者等が直接行うこと。また、調整によっては希望に添えない場合もあること。
・本事業を利用する際に、定められた利用者負担額を事業者等に対して支払うこと。
・利用の中止は、利用開始日の３日前までに事業者等に申し出ること。また、申出をしなかった時は、本事業を利用したものとみなし、利用者負担額の支払いや利用回数を減ずる場合があること。
・母子保健サービスの提供のために、本事業の利用状況について市関係部署に情報提供すること。
・感染性疾患に罹患している場合、入院加療を要する場合、心身の不調や疾患があり医療的介入を要する場合は、本事業を利用できないこと。
・申請内容に偽りがあった場合は本事業を利用できないこと。