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令和7年度江別保健所神経難病患者・家族学習交流会申し込みフォーム
令和7年9月17日(水)に実施される、令和7年度江別保健所神経難病患者・家族学習交流会の申し込みフォームです。下記の項目にご回答いただき、送信してください。よろしくお願いします。
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
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以下のエラーがあります。
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【1】
氏名
※
(200文字まで)
【2】
年齢
※
(200文字まで)
【3】
生年月日
※
生年月日
平成
昭和
【4】
住所
※
市町村を選択して下さい。市町村以下は【11】その他の欄に入力して下さい。
住所
江別市
石狩市
当別町
新篠津村
【5】
電話番号
※
(200文字まで)
【6】
メールアドレス
※
【7】
ご本人の病名
※
パーキンソン病
筋萎縮性側索硬化症
脊髄小脳変性症
進行性核上性麻痺
大脳皮質基底核変性症
ハンチントン病
多系統萎縮症
プリオン病
亜急性硬化性全脳炎
脊髄性筋萎縮症
球脊髄性筋萎縮症
慢性炎症性脱髄性多発神経炎
【8】
参加する方
※
(3個まで選択可能)
参加する方
本人
家族
その他(ヘルパー等の支援者)
【9】
介護認定を受けている場合
※
(講義内容の参考とさせていただきます)
介護認定を受けている場合
認定なし
要支援1
要支援2
要介護1
要介護2
要介護3
要介護4
要介護5
【10】
歩行状態
※
(講義内容の参考とさせていただきます)
歩行状態
独歩
杖歩行
歩行器
車椅子
車椅子(リクライニング式)
【11】
その他
講義や実技で聞いてみたい内容や、日頃困っていること、また、他配慮が必要な方は入力して下さい。
(9999文字まで)
一時保存
確 認
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お問い合わせ先
部署名
江別保健所健康推進課健康支援係
電話番号
0113832111
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