令和7年度江別保健所神経難病患者・家族学習交流会申し込みフォーム
令和7年9月17日(水)に実施される、令和7年度江別保健所神経難病患者・家族学習交流会の申し込みフォームです。下記の項目にご回答いただき、送信してください。よろしくお願いします。
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、 環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
  • 丸囲みの数字(①,②)
  • ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
  • 単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
  • 旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
【1】
(200文字まで)
【2】
(200文字まで)
【3】
生年月日
【4】
市町村を選択して下さい。市町村以下は【11】その他の欄に入力して下さい。
住所
【5】
(200文字まで)
【6】
【7】
【8】
(3個まで選択可能)
参加する方
【9】
(講義内容の参考とさせていただきます)
介護認定を受けている場合
【10】
(講義内容の参考とさせていただきます)
歩行状態
【11】
講義や実技で聞いてみたい内容や、日頃困っていること、また、他配慮が必要な方は入力して下さい。
(9999文字まで)
お問い合わせ先
部署名 江別保健所健康推進課健康支援係
電話番号 0113832111
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