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手当医療給付係添付書類提出フォーム
手当・医療費助成等の手続きの添付書類を提出する。
※
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文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
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以下のエラーがあります。
×
以下各項目への入力と画像添付のうえ、送信ください。
【1】
提出者(お子様の保護者)の氏名
※
今回提出する書類が必要となる手続きの申請者氏名(お子様の保護者のうち前年所得の高い方)を入力してください。
(例)帯広 太郎
(全角20文字まで)
【2】
【1】の方の生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【3】
連絡先
※
提出された添付書類について電話にて確認させていただく場合があります。
連絡先について選択してください。
連絡先
【1】提出者と同じ者
その他(【4】に氏名を入力してください)
【4】
連絡先氏名
※
(例)帯広 花子
(全角20文字まで)
【5】
連絡先電話番号
※
【3】の方の電話番号を入力してください。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【6】
添付書類が必要となる手続き
※
今回提出する書類が必要となる手続きを全て選択してください。
(6個まで選択可能)
添付書類が必要となる手続き
児童手当
子ども医療費助成
児童扶養手当
ひとり親家庭等医療費助成
未熟児養育医療
入院助産制度
【7】
提出書類(1つ目)
※
提出する添付書類を次から選択してください。
振込口座関係書類(キャッシュカード等)
健康保険関係書類(保険証、マイナポータル画面等)
その他(下記に書類名称を入力してください)
【8】
提出書類(1つ目)の名称
※
(200文字まで)
【9】
提出書類(1つ目)の画像
※
提出書類(1つ目)の画像を添付してください。
※片面のみでは情報が不足する場合(キャッシュカードの表に金融機関名と名義人が、裏面に支店名と口座番号が記載されている場合など)には、次の設問を「はい」として、もう片方の面を添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【10】
他に提出する添付書類はありますか?
※
他に提出する添付書類はありますか?
はい
いいえ
【11】
提出書類(2つ目)
※
提出する添付書類を次から選択してください。
振込口座関係書類(キャッシュカード等)
健康保険関係書類(保険証、マイナポータル画面等)
その他(下記に書類名称を入力してください)
【12】
提出書類(2つ目)の名称
※
(200文字まで)
【13】
提出書類(2つ目)の画像
※
提出書類(2つ目)の画像を添付してください。
※片面のみでは情報が不足する場合(キャッシュカードの表に金融機関名と名義人が、裏面に支店名と口座番号が記載されている場合など)には、次の設問を「はい」として、もう片方の面を添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【14】
他に提出する添付書類はありますか?
※
他に提出する添付書類はありますか?
はい
いいえ
【15】
提出書類(3つ目)
※
提出する添付書類を次から選択してください。
振込口座関係書類(キャッシュカード等)
健康保険関係書類(保険証、マイナポータル画面等)
その他(下記に書類名称を入力してください)
【16】
提出書類(3つ目)の名称
※
(200文字まで)
【17】
提出書類(3つ目)の画像
※
提出書類(3つ目)の画像を添付してください。
※片面のみでは情報が不足する場合(キャッシュカードの表に金融機関名と名義人が、裏面に支店名と口座番号が記載されている場合など)には、次の設問を「はい」として、もう片方の面を添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【18】
他に提出する添付書類はありますか?
※
他に提出する添付書類はありますか?
はい
いいえ
【19】
提出書類(4つ目)
※
提出する添付書類を次から選択してください。
振込口座関係書類(キャッシュカード等)
健康保険関係書類(保険証、マイナポータル画面等)
その他(下記に書類名称を入力してください)
【20】
提出書類(4つ目)の名称
※
(200文字まで)
【21】
提出書類(4つ目)の画像
※
提出書類(4つ目)の画像を添付してください。
※片面のみでは情報が不足する場合(キャッシュカードの表に金融機関名と名義人が、裏面に支店名と口座番号が記載されている場合など)には、次の設問を「はい」として、もう片方の面を添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【22】
他に提出する添付書類はありますか?
※
他に提出する添付書類はありますか?
はい
いいえ
【23】
提出書類(5つ目)
※
提出する添付書類を次から選択してください。
振込口座関係書類(キャッシュカード等)
健康保険関係書類(保険証、マイナポータル画面等)
その他(下記に書類名称を入力してください)
【24】
提出書類(5つ目)の名称
※
(200文字まで)
【25】
提出書類(5つ目)の画像
※
提出書類(5つ目)の画像を添付してください。
※片面のみでは情報が不足する場合(キャッシュカードの表に金融機関名と名義人が、裏面に支店名と口座番号が記載されている場合など)には、次の設問を「はい」として、もう片方の面を添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【26】
他に提出する添付書類はありますか?
※
他に提出する添付書類はありますか?
はい
いいえ
【27】
提出書類(6つ目)
※
提出する添付書類を次から選択してください。
振込口座関係書類(キャッシュカード等)
健康保険関係書類(保険証、マイナポータル画面等)
その他(下記に書類名称を入力してください)
【28】
提出書類(6つ目)の名称
※
(200文字まで)
【29】
提出書類(6つ目)の画像
※
提出書類(6つ目)の画像を添付してください。
※加えて提出書類がある方は、一度送信いただいた後、お手数ですがあらためて申請してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【30】
必ずお読みください(同意事項等)
※
※提出書類について確認するため、こども課より連絡させていただく場合があります。確認がとれるまでの間、手続きの審査等ができない場合があります。
※提出いただいた書類について、必要に応じて別の書類または原本の提出をお願いする場合があります。
必ずお読みください(同意事項等)
以上のことについて確認しました。
【31】
備考欄
何か連絡事項等がある場合には、こちらに入力してください。
(500文字まで)
一時保存
確 認
▲ページ上部へ
お問い合わせ先
部署名
こども課手当医療給付係
電話番号
0155-65-4160
メールアドレス
children@city.obihiro.hokkaido.jp
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