国民健康保険法第6条で規定される国民健康保険被保険者としての資格喪失事由に該当したことについて、以下のことに同意した上で、届出します。
・資格喪失手続きに係る調査のため、帯広市がマイナンバーによる情報連携その他公簿を確認する場合があります。
・届出の内容について、帯広市が調査を行った結果として、内容に誤り等が認められた場合には、国保の資格喪失手続きが行えない場合があります。
・この届出により国保の資格が直ちに喪失されるわけではありません。国保課の確認後に資格喪失の処理を行います。
・添付画像が不鮮明な場合などは、資格喪失の処理を行うことができません。また、確認のために電話やメール（メールアドレスを入力いただいた方）をすることがあります。
・資格確認書もしくは資格情報のお知らせは細断のうえ、破棄していただくようお願いいたします。

届出は本人又は同一世帯の方のみ可能です。

(全角20文字まで)

 入力例:0123456789、012-345-6789

・１点確認　公的機関で発行された、顔写真付きで名前+生年月日又は住所が明記されているもの。
　（運転免許証、マイナンバーカード、パスポート、障害者手帳など）
※マイナンバーカードを添付する際は、顔写真が写っている面の画像を添付し、マイナンバーが記載されている面の画像は添付しないでください。

 ・2点確認　公的機関で発行された、顔写真がないもので名前+生年月日又は住所が明記されているもの。
　（資格確認書、介護保険証、年金手帳、限度額適用認定証など）

(最大アップロードサイズ: 10MB)

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(全角20文字まで)

すでに帯広市から転出している場合は社会保険などに加入した日時点の住所を入力してください。
入力例：0800000、080-0000

(100文字まで)

１度の届出に添付できる画像のデータ容量は合計で20MBです。添付した画像のデータが最大容量を超えた場合は、複数回に分けて届出してください。（１度の届出の目安：５人程度）

(全角20文字まで)

交付年月日ではなく、資格取得日や認定年月日など社会保険等に加入された日を入力してください。

(最大アップロードサイズ: 10MB)

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(全角20文字まで)

交付年月日ではなく、資格取得日や認定年月日など社会保険等に加入された日を入力してください。

(最大アップロードサイズ: 10MB)

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(全角20文字まで)

交付年月日ではなく、資格取得日や認定年月日など社会保険等に加入された日を入力してください。

(最大アップロードサイズ: 10MB)

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(全角20文字まで)

交付年月日ではなく、資格取得日や認定年月日など社会保険等に加入された日を入力してください。

(最大アップロードサイズ: 10MB)

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(全角20文字まで)

交付年月日ではなく、資格取得日や認定年月日など社会保険等に加入された日を入力してください。

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(9999文字まで)