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令和7年度北見市肝炎ウイルス・骨粗しょう症・歯周病検診申込み
令和7年度の申込みフォームです。
※妊婦歯周病検診は別の申込みページがありますのでご注意ください。
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
以下のエラーがあります。
×
【1】
申請日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【2】
性別
※
※「男性」の方は、骨粗しょう症検診を受診できません。
性別
女性
男性
【3】
ご希望の検診を選択してください
※
※肝炎ウイルス検診:40歳以上の方が対象
※骨粗しょう症検診:40・45・50・55・60・65・70歳の女性が対象
※歯周病検診:40・50・60・70歳の方が対象
(3個まで選択可能)
ご希望の検診を選択してください
肝炎ウイルス検診
骨粗しょう症検診
歯周病検診
【4】
過去に北見市の肝炎ウイルス検診を受けたことはありますか?
※
過去に一度でも受診したことがある方は受診対象外となります。
過去に北見市の肝炎ウイルス検診を受けたことはありますか?
ある
ない
【5】
現在、骨粗しょう症の通院・治療はしていますか?
※
※骨粗しょう症で通院・治療を行っている方は検診の対象外となります。
現在、骨粗しょう症の通院・治療はしていますか?
はい
いいえ
【6】
氏名
※
例:北見 花子
(200文字まで)
【7】
フリガナ
※
例:キタミ ハナコ
(全角カナ200文字まで)
【8】
生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 令和8年4月1日現在
?
歳 )
【9】
住所
※
住所を入力してください。例:北海道北見市大通2丁目1番地 まちきた大通ビル4階
(200文字まで)
〒
【10】
電話番号
※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【11】
メールアドレス
※
例:abc123@Gmail.com
確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
【12】
【検診負担金免除対象者】生活保護受給世帯に該当しますか?
※
生活保護受給世帯に該当する方は、受診時に生活保護受給証明書の提出により検診負担金が免除されます。証明書の発行については、あらかじめ保護課ケースワーカーにご相談ください。
【検診負担金免除対象者】生活保護受給世帯に該当しますか?
(1)該当する
(2) 該当しない
【13】
【確認事項】受診票は10日~14日後に発送します。
※
【確認事項】受診票は10日~14日後に発送します。
了承した
【14】
【確認事項】申込み内容について確認のご連絡をさせていただく場合がございます。
※
【確認事項】申込み内容について確認のご連絡をさせていただく場合がございます。
了承した
一時保存
確 認
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お問い合わせ先
部署名
健康推進課
電話番号
0157-23-8101
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