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追加接種(3回目接種)接種間隔の短縮申請・接種券の発行申請
本ページは新型コロナワクチンの追加接種(3回目接種)の接種間隔の短縮申請・接種券の発行申請を行うページになります。

【対象者】
(1)以下のいずれかに該当する方で早期の接種を希望する方
・医療機関等に従事している方
・高齢者・障がい者施設等に入所などしている方
・高齢者・障がい者施設等に従事している方
・病院等に入院している方

(2)以下のいずれかでの接種のため、早期に接種券が必要な方
・北海道ワクチン接種センター(ホテルエミシア札幌)
・自衛隊大規模接種会場
・職域接種


※本ページでは予約受付は行っておりません。市ホームぺージ「ワクチン接種予約」からオンライン予約を行っていただくか、北広島市ワクチン接種コールセンター(0800-800-9980 平日9時から17時まで)へご連絡ください。
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印は必須項目です。必ずご記入ください。
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【1】
※希望しない場合でも、2回目接種日から8か月経過する前に接種券は発送になります。
追加接種(3回目接種)について、2回目接種日から8か月経過後よりも前倒して接種を希望しますか。
【2】
北広島市に住民登録を有していますか。
【3】
該当区分を選択してください。
【4】
接種券がすでに届いている方は、申請後、3開庁日以内に予約を取ることができるようになります。
接種券がまだ届いていない方は、申請後、原則3開庁日以内に接種券を発送いたします。接種券が届き次第、予約を取ることができます。
ただし、2回目接種完了から6か月経過していない場合は、6か月経過日の2週間前に接種券を発送いたします。

「医療機関等に従事している方」、「高齢者・障がい者施設等に入所などしている方」、「高齢者・障がい者施設等に従事している方」と回答された場合、下記の内容についてご確認ください。
【5】
申請後、原則3開庁日以内に接種券を発送いたします。接種券が届き次第、予約を取ることができます。
ただし、2回目接種完了から6か月経過していない場合は、6か月経過日の2週間前に接種券を発送いたします。

「病院等に入院している方」と回答された場合、下記の内容についてご確認ください。
【6】
申請後、原則3開庁日以内に接種券を発送いたします。
※市内医療機関で接種を受ける場合は、予約が必要になりますので、広報や市のホームページでご自身の2回目接種日等から予約開始日をご確認ください。

「北海道ワクチン接種センター(ホテルエミシア札幌)、自衛隊大規模接種会場、職域接種等で接種するために早期に接種券が必要な方」と回答された場合、下記の内容についてご確認ください。
【7】
(200文字まで)
【8】
(例)北広島市中央4丁目2番地1
(200文字まで)
【9】
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【10】
「高齢者・障がい者施設等に入所などしている方」と回答された場合、該当する項目を選択してください。
【11】
市内の施設に入所しており、施設が市と巡回接種の調整を行っている場合、施設にて接種券の取りまとめを行っているため、本申請は不要です。
巡回接種の調整を行っているかの確認は、施設のご担当者へお問い合わせください。

「北広島市内の施設」と回答された場合、下記の内容についてご確認ください。
【12】
(200文字まで)
【13】
(例)北広島市中央4丁目2番地1
(200文字まで)
【14】
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【15】
「高齢者・障がい者施設等に従事している方」と回答された場合、該当する項目を選択してください。
【16】
接種券がすでに届いている方は、申請後、3開庁日以内に予約を取ることができるようになります。(例:月曜日に申請→木曜日にまでに予約可能となる)
接種券がまだ届いていない方は、申請後、原則3開庁日以内に、接種券を発送いたします。接種券が届き次第、予約を取ることができます。
ただし、2回目接種完了から6か月経過していない場合は、6か月経過日に接種券を発送いたします。

「北広島市内での接種を予定している」と回答された場合、下記の内容についてご確認ください。
【17】
(200文字まで)
【18】
(例)北広島市中央4丁目2番地1
(200文字まで)
【19】
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【20】
(200文字まで)
【21】
(例)北広島市中央4丁目2番地1
(200文字まで)
【22】
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【23】
(200文字まで)
【24】
(例)お名前が「北広 太郎」さんの場合、「北広」のみ入力してください。
(200文字まで)
【25】
(例)お名前が「北広 太郎」さんの場合、「太郎」のみ入力してください。
(200文字まで)
【26】
全角カナ入力をしてください。
(例)お名前が「キタヒロ タロウ」さんの場合、「キタヒロ」のみ入力してください。

(全角カナ200文字まで)
【27】
全角カナ入力をしてください。
(例)お名前が「キタヒロ タロウ」さんの場合、「タロウ」のみ入力してください。

(全角カナ200文字まで)
【28】
【29】
(例)郵便番号が「061-1129」の場合、「0611129」と入力してください。
(7文字)
【30】
(例)北広島市中央4丁目2番地1
(200文字まで)
【31】
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【32】
接種券の送付先を選択してください。
【33】
【34】
(9999文字まで)
入力途中の内容を一時的に保存します。
お問い合わせ先
部署名 北広島市 保健福祉部 参事(ワクチン接種調整担当)
電話番号 011-807-7672
メールアドレス wakuchin@city.kitahiroshima.lg.jp
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