インターネット消費生活相談受付フォーム
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相談者の情報
【1】※
(200文字まで)
【2】※
(200文字まで)
【3】※
(200文字まで)
【4】※
日中、連絡が取れる番号を教えてください。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【5】
自認する性を記入してください。
(200文字まで)
【6】※
 入力例:2024/01/01、2024/1/1
（ 現在 ？ 歳 ）
【7】※
職業
【8】※
契約者の情報
【9】※
契約当事者
【10】※
(200文字まで)
【11】※
(200文字まで)
【12】※
(200文字まで)
【13】
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【14】
自認する性を記入してください。
(200文字まで)
【15】※
 入力例:2024/01/01、2024/1/1
（ 現在 ？ 歳 ）
【16】※
職業
相談内容
【17】※
(200文字まで)
【18】
(200文字まで)
【19】※
契約の有無
【20】
(200文字まで)
【21】
支払い状況
【22】
支払方法
【23】※
一番当てはまる項目を選択して下さい。
購入方法
【24】※
 入力例:2024/01/01、2024/1/1
【25】
当てはまる項目全てを選択して下さい。
(10個まで選択可能)
商品・サービスの状況
【26】
(200文字まで)
【27】
手元にあるものを全て選択して下さい。
(6個まで選択可能)
契約書等の有無
【28】
(200文字まで)
【29】※
（例）契約を解除したい、返品してもらいたい　など
(200文字まで)
【30】
上記のほかに何かあれば入力してください。
(200文字まで)
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名 室蘭市消費生活センター
電話番号 0143-25-3100
メールアドレス syohi@city.muroran.lg.jp
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