HARPフォーム受付

令和７年度（中学３年生・高校３年生）インフルエンザ予防対策事業補助金交付申請

●帯広市では、受験期を迎えた中学３年生・高校３年生を対象に、季節性インフルエンザ予防接種の費用を助成します。
●申請の前に、申請から接種までの流れを帯広市ホームーページで必ずご確認ください。
●申請後７日から１０日程度で交付決定通知書兼委任状をお送りします。接種予定日まで余裕をもってお早めに申請してください。

※印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。

【1】申請者の住民票所在地※

申請者（ワクチンを接種する方の保護者）の住民票所在地は帯広市ですか。

申請者の住民票所在地は帯広市です

【2】申請者氏名※

ワクチンを接種する方の保護者の氏名を入力してください。
（例）帯広　太郎

(1文字以上40文字まで)

【3】申請者氏名（フリガナ）※

申請者の氏名の読みを、全角カタカナで入力してください。
（例）オビヒロ　タロウ

(全角カナ1文字以上40文字まで)

【4】申請者住所※

申請者の住所（住民票所在地）を入力してください。
※申請者の住民票が帯広市にない場合は助成対象となりませんのでご注意ください。
※マンション・アパート名、部屋番号まで入力ください。

(50文字まで)

〒

【5】電話番号※

日中に連絡がとれる電話番号を、ハイフンなしで入力してください。
※入力内容の確認が必要となった場合にご連絡させていただく場合があります。

(1文字以上11文字まで)

【6】被接種者氏名※

ワクチンを接種する方の氏名を入力してください。
（例）帯広　健太

(1文字以上40文字まで)

【7】被接種者氏名（フリガナ）※

被接種者の氏名の読みを、全角カタカナで入力してください。
（例）オビヒロ　ケンタ

(全角カナ1文字以上40文字まで)

【8】保護者との続柄※

保護者と被接種者の続柄を入力してください。
（例）子

(1文字以上10文字まで)

【9】被接種者の生年月日※

被接種者の生年月日を入力してください。

年月日（現在？歳）

【10】学校名※

通学している学校名を入力してください。
（例）帯広第一中学校

(1文字以上30文字まで)

【11】メールアドレス※

メールアドレスを入力してください。
※入力されたメールアドレス宛てに受付完了メールを送信します。
※入力内容の確認が必要となった場合にご連絡させていただく場合があります。

確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。

部署名	市民福祉部健康保険室健康推進課
電話番号	0155-25-9720
メールアドレス	public_health@city.obihiro.hokkaido.jp