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新型コロナウイルスワクチン4回目接種券発行申請
新型コロナウイルスワクチン4回目接種券発行を希望される医療従事者・高齢者施設従事者の方や基礎疾患をお持ちの方向け申請フォームです。
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【1】
(200文字まで)
【2】
(200文字まで)
【3】
【4】
(200文字まで)
【5】
上記住所と同じ場合は入力不要です

(200文字まで)
【6】
日中に連絡可能な電話番号を入力してください
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【7】
(数字200文字まで)
【8】
【9】
3回目ワクチン種類
【10】
申請理由
【11】
該当する基礎疾患を選択してください
(16個まで選択可能)
基礎疾患
入力途中の内容を一時的に保存します。
お問い合わせ先
部署名 七飯町新型コロナウイルスワクチン対策本部
電話番号 0138-66-5670
メールアドレス 344-covid-vaccine@town.nanae.hokkaido.jp
北海道電子自治体共同システム 電子申請サービス