留萌市 国民健康保険 加入届
国民健康保険に加入する場合は、以下のフォームに入力して送信してください。
なお、留萌市の医療費助成受給者は、資格変更届を兼ねます。
※印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、 環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
  • 丸囲みの数字（①,②）
  • ローマ数字（Ⅰ,ⅰ）
  • 単位等（㎝,㎏,㌢,㌔）
  • 旧漢字（髙,﨑）
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
届出人（手続きをした人）
【1】※
(20文字まで)
【2】※
(50文字まで)
〒
【3】※
 入力例:0123456789、012-345-6789
【4】※
【5】※
世帯主からみた関係
加入者の届出
【6】※
加入する理由
【7】※
【8】
勤務先又は社会保険から、保険資格の喪失を確認できるものが交付されている場合は、写真を撮影し添付してください。(例：資格喪失証明書、有効期限が記載された資格確認書又は資格情報のお知らせ)
※添付されていない場合は、オンラインで確認しますが、喪失日から２週間程度かかります。急ぎ国保が必要な方は、勤務先又は社会保険から交付を受け、添付してください。

(最大アップロードサイズ: 10MB)
【9】※
20～59歳の方は、国民年金の加入手続きが必要です。詳しくは、日本年金機構ホームページをご確認ください。

(1個まで選択可能)
確認事項
【10】※
※加入は世帯毎になります。別世帯の場合は別途申請してください。
加入者の人数
加入者（1人目）
【11】※
(20文字まで)
【12】※
性別
【13】※
【14】※
(数字12文字)
【15】※
マイナンバーカードの保険証利用登録の有無
【16】※
世帯主との続柄
【17】※
職業
加入者（2人目）
【18】※
(20文字まで)
【19】※
性別
【20】※
【21】※
(数字12文字)
【22】※
マイナンバーカードの保険証利用登録の有無
【23】※
(10文字まで)
【24】※
職業
加入者（3人目）
【25】※
(20文字まで)
【26】※
性別
【27】※
【28】※
(数字12文字)
【29】※
マイナンバーカードの保険証利用登録の有無
【30】※
(10文字まで)
【31】※
職業
加入者（4人目）
【32】※
(20文字まで)
【33】※
性別
【34】※
【35】※
(12文字まで)
【36】※
マイナンバーカードの保険証利用登録の有無
【37】※
(10文字まで)
【38】※
職業
加入者（5人目以降）
【39】※
1氏名
2性別
3生年月日
4マイナンバー
5マイナ保険証登録の有無
6続柄
7職業

(100文字まで)
国民健康保険税
国民健康保険税（保険料）は世帯主に課税されます。税額を事前に知りたい方は、国民健康保険税試算表をご利用ください。
【40】※
国民健康保険税のお支払い方法を選択してください。
★口座振替は納期ごとに市役所、金融機関等へ納付に行く必要がなく便利です。また、納付忘れを防ぐことができます。

お支払い方法
【41】※
★口座振替をご利用できる金融機関は、下記のとおりです。お近くの本支店でお手続きください。
（北洋銀行、北海道銀行、留萌信用金庫、北海道労働金庫、るもい農業協同組合、ゆうちょ銀行）

(1個まで選択可能)
確認事項
【42】
その他ご質問等ございましたら、下記に入力してください。メールにて回答いたします。

(100文字まで)
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名 留萌市役所　市民健康部市民課保険給付係
電話番号 （0164）42-1805
北海道電子自治体共同システム 電子申請サービス