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更別村 令和7年度胃がん・肺がん検診 申込フォーム
胃がん・肺がん検診の申込フォームです。
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文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
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以下のエラーがあります。
×
検診日程
【1】
健診名
※
健診名
胃がん・肺がん検診
【2】
受診希望日
※
受診希望日
2026年2月18日(水)
【3】
受付時間
※
受付時間
7:00~9:00
受診者情報
【4】
氏名
姓
※
(30文字まで)
名
※
(30文字まで)
【5】
氏名(フリガナ)
セイ
※
(全角カナ30文字まで)
メイ
※
(全角カナ30文字まで)
【6】
生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 令和8年4月1日現在
?
歳 )
【7】
性別
※
性別
男性
女性
【8】
電話番号
※
申し込み内容等についてご連絡させていただくことがあります。
日中ご連絡のつく電話番号をご入力ください。
固定電話の方は、市外局番からご入力ください。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【9】
メールアドレス
受付完了メールを送信しますので、ご希望の方は入力してください。
確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
【10】
行政区
※
香川区
上更別区
上更別南区
更南区
昭和区
更生区
南更別区
旭区
平和区
勢雄区
北更別区
更別東区
更別区
東栄区
協和区
曙町
錦町
若葉町
緑町
柏町
新栄町
花園町
本町
中央町
【11】
保険種別
※
保険種別
国保
後期高齢者
生活保護
上記以外(協会けんぽ等)
検査内容
【12】
胃がん検診
バリウムの検査です。
(1個まで選択可能)
胃がん検診
胃がん検診
【13】
肺がん検診
胸のレントゲンを撮る検査です。
(1個まで選択可能)
肺がん検診
肺がん検診
○料金はチラシもしくは
村ホームページ
でご確認ください。
一時保存
確 認
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お問い合わせ先
部署名
更別村保健福祉課保健推進係
電話番号
0155-53-3000
北海道電子自治体共同システム 電子申請サービス