更別村 令和7年度胃がん・肺がん検診 申込フォーム
胃がん・肺がん検診の申込フォームです。
必要事項を入力してください。
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、 環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
  • 丸囲みの数字(①,②)
  • ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
  • 単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
  • 旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
検診日程
【1】
健診名
【2】
受診希望日
【3】
受付時間
受診者情報
【4】
(30文字まで)
(30文字まで)
【5】
(全角カナ30文字まで)
(全角カナ30文字まで)
【6】
【7】
性別
【8】
申し込み内容等についてご連絡させていただくことがあります。日中ご連絡のつく電話番号をご入力ください。
固定電話の方は、市外局番からご入力ください。

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【9】
受付完了メールを送信しますので、ご希望の方は入力してください。
確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
【10】
【11】
保険種別
検査内容
【12】
バリウムの検査です。
(1個まで選択可能)
胃がん検診
【13】
胸のレントゲンを撮る検査です。
(1個まで選択可能)
肺がん検診
○料金はチラシもしくは村ホームページでご確認ください。
お問い合わせ先
部署名 更別村保健福祉課保健推進係
電話番号 0155-53-3000
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