環境依存文字について
『くりやまの暮らしを知るセミオーダー移住体験』申込フォーム
『くりやまの暮らしを知るセミオーダー移住体験』を開催します!

★実施期間:令和6年5月7日(火)~令和7年1月31日(金)
※最短3泊4日以上の希望する期間(土日祝日の入退室は不可)

★募集期限:令和6年12月13日(金)
※定員になり次第締め切り

以下に必要事項をご入力の上、送信してください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
印は必須項目です。必ずご記入ください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
【1】
例:栗山 太郎
(全角20文字まで)
【2】
例:クリヤマ タロウ
(全角カナ100文字まで)
【3】
 入力例:2024/01/01、2024/1/1
【4】
性別
【5】
【6】
(400文字まで)
【7】
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【8】
【9】
(代表者を含まず)

同伴者の人数
【10】
例:栗山 花子
(全角50文字まで)
【11】
例:クリヤマ ハナコ
(全角カナ100文字まで)
【12】
【13】
 入力例:2024/01/01、2024/1/1
【14】
性別
【15】
【16】
例:栗山 一郎
(全角50文字まで)
【17】
例:クリヤマ イチロウ
(全角カナ100文字まで)
【18】
【19】
 入力例:2024/01/01、2024/1/1
【20】
性別
【21】
例:栗山 二郎
(全角50文字まで)
【22】
例:クリヤマ ジロウ
(全角カナ100文字まで)
【23】
【24】
 入力例:2024/01/01、2024/1/1
【25】
性別
【26】
例:栗山 三郎
(全角50文字まで)
【27】
例:クリヤマ サブロウ
(全角カナ100文字まで)
【28】
【29】
 入力例:2024/01/01、2024/1/1
【30】
性別
【31】
例:栗山 四朗
(全角50文字まで)
【32】
例:クリヤマ シロウ
(全角カナ100文字まで)
【33】
【34】
 入力例:2024/01/01、2024/1/1
【35】
性別
【36】
短期ステイは3泊4日~13泊14日の希望する期間、長期ステイは14泊15日~1ヶ月程度の希望する期間

希望する移住体験形式
【37】
短期ステイは緑酔庵・リーズン93・にしおかの森、長期ステイは緑酔庵のみ。
希望体験施設(第1希望)
【38】
短期ステイは緑酔庵・リーズン93・にしおかの森、長期ステイは緑酔庵のみ。
希望体験施設(第2希望)
【39】
短期ステイは緑酔庵・リーズン93・にしおかの森、長期ステイは緑酔庵のみ。
希望体験施設(第3希望)
【40】
土日祝日は入室できませんのでご了承ください。
 入力例:2024/01/01、2024/1/1
【41】
土日祝日は退室できませんのでご了承ください。
 入力例:2024/01/01、2024/1/1
【42】
北海道への移動手段(道外の方)
【43】
道外の方は港や空港から栗山町へ来られる際の移動手段を選択してください。
栗山町への移動手段
【44】
寝具レンタル希望の方に有料にて貸し出しています。※利用料については「寝具レンタル料金表」をご参照ください。

寝具レンタル希望組数
【45】
(14個まで選択可能)
セミオーダー移住体験についてどのようにお知りになりましたか。
【46】
(500文字まで)
【47】
現時点で移住についてどの程度お考えですか。
【48】
移住するとしたらどのような形態でお考えですか?
【49】
セミオーダー移住体験では移住への計画やお考え、体験期間中のご希望などを踏まえて行程を作成します。申込受付後、オンラインにて面談を行いますので、別途日程調整をさせていただきます。

(9999文字まで)
【50】
お名前の非表示、写真にはお顔を出さないなど、出来る範囲でのご協力で構いません。
アンケート、WebサイトおよびSNSへの写真掲載へのご協力について
【51】
当ツアー参加の必須条件となり、内容によっては別途体験料をご負担いただきます。
企業・施設見学、体験プログラム参加について
入力途中の内容を一時的に保存します。
お問い合わせ先
部署名 くりやま移住促進協議会(栗山町役場若者定住推進課)
電話番号 080-9003-0658
メールアドレス iju@town.kuriyama.hokkaido.jp
北海道電子自治体共同システム 電子申請サービス