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新型コロナワクチン接種(4回目接種)基礎疾患を有する方等の接種券発行申請について
新型コロナワクチンの4回目接種の対象者のうち、「18歳以上60歳未満で基礎疾患がある方、その他新型コロナウイルス感染症にかか多場合の重症化リスクが高いと医師が認める方」については、本人からの申請により接種券を発行します。
接種券は3回目の接種の完了日に応じて、送付します。
接種券が届きましたら、接種券に同封されている資料に沿って、ご予約してください。
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印は必須項目です。必ずご記入ください。
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以下の要件(1)~(3)の全ての要件を満たす方が対象となります。
(1)住民票上の住所が標茶町にあること
(2)年齢が接種時点で18歳以上60歳未満であること
(3)基礎疾患を有する方、その他重症化リスクが高いと医師が認める方
60歳以上の方は、3回目接種完了日に応じて接種券を送付しますので、申請は不要です。
【1】
接種対象者のお名前を漢字で入力してください
例)標茶 太郎

(全角200文字まで)
【2】
接種対象者のお名前をフリガナで入力してください
例)シベチャ タロウ

(全角カナ200文字まで)
【3】
現在住所の郵便番号を入力してください(ハイフンなし)

(数字7文字)
【4】
現在住所を入力してください
※住民票の登録地が標茶町でなければなりません

(全角200文字まで)
標茶町
【5】
接種対象者の生年月日を入力してください

年齢が接種時点で18歳未満の場合、申請いただいていも接種券は送付されませんので、ご注意ください。
【6】
接種対象者の電話番号を入力してください。また、日中連絡がつく番号を記載してください。

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【7】
3回目の接種日を入力してください
【8】
3回目のワクチンの種類を選んでください。
3回目のワクチン
【9】
該当する項目にチェックを入れてください。チェックが一つも入っていない場合は、接種券を発送する対象にはなりません。

(16個まで選択可能)
申請理由
【10】
接種券を送付してほしい住所を入力してください

【11】
接種券送付先の郵便番号を入力してください(ハイフンなし)

(数字7文字)
【12】
接種券送付先の住所を入力してください

(全角200文字まで)
【13】
接種券送付先の氏名を入力してください
例)北海 五郎

(全角200文字まで)
【14】
接種希望者と接種券送付先の方との続柄を入力してください
例)父

(全角10文字まで)
入力途中の内容を一時的に保存します。
お問い合わせ先
部署名 標茶町ふれあい交流センター健康推進係
電話番号 015-486-7383(新型コロナワクチン専用回線)
北海道電子自治体共同システム 電子申請サービス