このページはJavaScriptを使用しています。JavaScriptの使用許可を設定の上、ご利用して下さい。
環境依存文字について
新型コロナワクチン接種(4回目接種)基礎疾患を有する方等の接種券発行申請について
新型コロナワクチンの4回目接種の対象者のうち、「18歳以上60歳未満で基礎疾患がある方、その他新型コロナウイルス感染症にかか多場合の重症化リスクが高いと医師が認める方」については、本人からの申請により接種券を発行します。
接種券は3回目の接種の完了日に応じて、送付します。
接種券が届きましたら、接種券に同封されている資料に沿って、ご予約してください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
以下のエラーがあります。
×
以下の要件(1)~(3)の全ての要件を満たす方が対象となります。
(1)住民票上の住所が標茶町にあること
(2)年齢が接種時点で18歳以上60歳未満であること
(3)基礎疾患を有する方、その他重症化リスクが高いと医師が認める方
60歳以上の方は、3回目接種完了日に応じて接種券を送付しますので、申請は不要です。
【1】
接種される方の氏名
※
接種対象者のお名前を漢字で入力してください
例)標茶 太郎
(全角200文字まで)
【2】
接種される方のフリガナ
※
接種対象者のお名前をフリガナで入力してください
例)シベチャ タロウ
(全角カナ200文字まで)
【3】
接種される方の郵便番号
※
現在住所の郵便番号を入力してください(ハイフンなし)
(数字7文字)
【4】
接種される方の住所
※
現在住所を入力してください
※住民票の登録地が標茶町でなければなりません
(全角200文字まで)
標茶町
【5】
接種される方の生年月日
※
接種対象者の生年月日を入力してください
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 令和4年5月25日現在
?
歳 )
年齢が接種時点で18歳未満の場合、申請いただいていも接種券は送付されませんので、ご注意ください。
【6】
接種される方の連絡先
※
接種対象者の電話番号を入力してください。また、日中連絡がつく番号を記載してください。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【7】
3回目接種日
※
3回目の接種日を入力してください
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【8】
3回目のワクチン
※
3回目のワクチンの種類を選んでください。
3回目のワクチン
ファイザー
モデルナ
その他
【9】
申請理由
※
該当する項目にチェックを入れてください。チェックが一つも入っていない場合は、接種券を発送する対象にはなりません。
(16個まで選択可能)
申請理由
慢性の呼吸器の病気
慢性の心臓病(高血圧を含む)
慢性の腎臓病
慢性の肝臓病(肝硬変など)
インスリンや飲み薬で治療中の糖尿病または他の病気を併発している糖尿病
血液の病気(ただし、鉄欠乏性貧血を除く)
免疫の機能が低下する病気(治療や緩和ケアを受けている悪性腫瘍を含む)
ステロイドなど、免疫の機能を低下させる治療を受けている
免疫の異常に伴う神経疾患や神経筋疾患
神経疾患や神経筋疾患が原因で身体の機能が衰えた状態(呼吸障害など)
染色体異常
重症心身障害(重度の肢体不自由と重度の知的障害とが重複した状態)
睡眠時無呼吸症候群
重い精神疾患(精神疾患の治療のため入院している、精神障害者保健福祉手帳を所持している、または自立支援医療(精神通院医療)で「重度かつ継続」に該当する場合)や知的障害(療育手帳を所持している場合)
BMI(体重〔kg〕÷身長〔m〕÷身長〔m〕)が30以上の肥満
新型コロナウイルス感染症にかかった場合の重症化リスクが高いと医師に認められた
【10】
接種券の送付先
※
接種券を送付してほしい住所を入力してください
接種対象者の現住所
接種対象者と異なる住所
【11】
接種券送付先の郵便番号
※
接種券送付先の郵便番号を入力してください(ハイフンなし)
(数字7文字)
【12】
接種券送付先の住所
※
接種券送付先の住所を入力してください
(全角200文字まで)
【13】
接種券送付先の氏名
※
接種券送付先の氏名を入力してください
例)北海 五郎
(全角200文字まで)
【14】
接種希望者と接種券送付先の方との続柄
※
接種希望者と接種券送付先の方との続柄を入力してください
例)父
(全角10文字まで)
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
▲ページ上部へ
お問い合わせ先
部署名
標茶町ふれあい交流センター健康推進係
電話番号
015-486-7383(新型コロナワクチン専用回線)
北海道電子自治体共同システム 電子申請サービス