このページはJavaScriptを使用しています。JavaScriptの使用許可を設定の上、ご利用して下さい。
高齢者インフルエンザ・新型コロナウイルス感染症定期予防接種実施依頼書申請
北見市の高齢者インフルエンザ及び新型コロナウイルス感染症定期予防接種の対象者が、北見市と予防接種業務委託契約を締結していない医療機関等で予防接種を受けるための「定期予防接種実施依頼書」の申請フォームです。
この申請フォームでは、一度に接種者５人分まで申請することができます。
申請受付後、１週間程度で北見市から予防接種実施医療機関等へ「定期予防接種実施依頼書」及び関係書類を送付いたします。書類が届き次第、内容をご確認のうえ予防接種を実施してください。
＜北見市から送付する書類＞
・定期予防接種実施依頼書
・定期予防接種委託料請求書
・予防接種予診票
・予防接種についての説明書（被接種者への配布用）
・予防接種済証
・北見市高齢者インフルエンザ及び新型コロナウイルス感染症定期予防接種料助成要綱
・定期予防接種の手引き
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字（①,②）
ローマ数字（Ⅰ,ⅰ）
単位等（㎝,㎏,㌢,㌔）
旧漢字（髙,﨑）
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
以下のエラーがあります。
×
【1】
接種予定人数
※
5人まで
(数字1文字まで)
人
被接種者の情報
【定期接種対象者】
➀接種日時点で６５歳以上
➁接種日時点で６０歳以上６５歳未満で、心臓、腎臓もしくは呼吸器の機能に自己の身辺の日常生活が極度に制限される程度の障害を有するもの又はヒト免疫不全ウイルスによる免疫の機能に日常生活がほとんど不可能な程度の障害を有するもの
【2】
氏名
※
(全角200文字まで)
【3】
生年月日
※
(昭和41年4月1日以前)
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 （ 現在
？
歳 ）
【4】
定期接種対象要件
※
(1個まで選択可能)
定期接種対象要件
接種日時点で６５歳以上
接種日時点で６０歳以上６５歳未満で、心臓、腎臓もしくは呼吸器の機能に自己の身辺の日常生活が極度に制限される程度の障害を有するもの又はヒト免疫不全ウイルスによる免疫の機能に日常生活がほとんど不可能な程度の障害を有するもの
【5】
北見市の住所
※
(200文字まで)
北見市
【6】
受ける予防接種の種類
※
(2個まで選択可能)
受ける予防接種の種類
インフルエンザワクチン
新型コロナワクチン
【7】
インフルエンザワクチンの接種予定日
接種予定日が決まっている場合に入力してください。
(令和7年10月1日～令和8年1月31日の期間内)
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【8】
新型コロナワクチンの接種予定日
接種予定日が決まっている場合に入力してください。
(令和7年10月1日～令和8年3月31日の期間内)
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【9】
＜2人目＞氏名
※
(全角200文字まで)
【10】
＜2人目＞生年月日
※
(昭和41年4月1日以前)
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 （ 現在
？
歳 ）
【11】
＜2人目＞定期接種対象要件
※
(1個まで選択可能)
＜2人目＞定期接種対象要件
接種日時点で６５歳以上
接種日時点で６０歳以上６５歳未満で、心臓、腎臓もしくは呼吸器の機能に自己の身辺の日常生活が極度に制限される程度の障害を有するもの又はヒト免疫不全ウイルスによる免疫の機能に日常生活がほとんど不可能な程度の障害を有するもの
【12】
＜2人目＞北見市の住所
※
(200文字まで)
北見市
【13】
＜2人目＞受ける予防接種の種類
※
(2個まで選択可能)
＜2人目＞受ける予防接種の種類
インフルエンザワクチン
新型コロナワクチン
【14】
＜2人目＞インフルエンザワクチンの接種予定日
接種予定日が決まっている場合に入力してください。
(令和7年10月1日～令和8年1月31日の期間内)
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【15】
＜2人目＞新型コロナワクチンの接種予定日
接種予定日が決まっている場合に入力してください。
(令和7年10月1日～令和8年3月31日の期間内)
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【16】
＜3人目＞氏名
※
(全角200文字まで)
【17】
＜3人目＞生年月日
※
(昭和41年4月1日以前)
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 （ 現在
？
歳 ）
【18】
＜3人目＞定期接種対象要件
※
(1個まで選択可能)
＜3人目＞定期接種対象要件
接種日時点で６５歳以上
接種日時点で６０歳以上６５歳未満で、心臓、腎臓もしくは呼吸器の機能に自己の身辺の日常生活が極度に制限される程度の障害を有するもの又はヒト免疫不全ウイルスによる免疫の機能に日常生活がほとんど不可能な程度の障害を有するもの
【19】
＜3人目＞北見市の住所
※
(200文字まで)
北見市
【20】
＜3人目＞受ける予防接種の種類
※
(2個まで選択可能)
＜3人目＞受ける予防接種の種類
インフルエンザワクチン
新型コロナワクチン
【21】
＜3人目＞インフルエンザワクチンの接種予定日
接種予定日が決まっている場合に入力してください。
(令和7年10月1日～令和8年1月31日の期間内)
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【22】
＜3人目＞新型コロナワクチンの接種予定日
接種予定日が決まっている場合に入力してください。
(令和7年10月1日～令和8年3月31日の期間内)
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【23】
＜4人目＞氏名
※
(全角200文字まで)
【24】
＜4人目＞生年月日
※
(昭和41年4月1日以前)
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 （ 現在
？
歳 ）
【25】
＜4人目＞定期接種対象要件
※
(1個まで選択可能)
＜4人目＞定期接種対象要件
接種日時点で６５歳以上
接種日時点で６０歳以上６５歳未満で、心臓、腎臓もしくは呼吸器の機能に自己の身辺の日常生活が極度に制限される程度の障害を有するもの又はヒト免疫不全ウイルスによる免疫の機能に日常生活がほとんど不可能な程度の障害を有するもの
【26】
＜4人目＞北見市の住所
※
(200文字まで)
北見市
【27】
＜4人目＞受ける予防接種の種類
※
(2個まで選択可能)
＜4人目＞受ける予防接種の種類
インフルエンザワクチン
新型コロナワクチン
【28】
＜4人目＞インフルエンザワクチンの接種予定日
接種予定日が決まっている場合に入力してください。
(令和7年10月1日～令和8年1月31日の期間内)
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【29】
＜4人目＞新型コロナワクチンの接種予定日
接種予定日が決まっている場合に入力してください。
(令和7年10月1日～令和8年3月31日の期間内)
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【30】
＜5人目＞氏名
※
(全角200文字まで)
【31】
＜5人目＞生年月日
※
(昭和41年4月1日以前)
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 （ 現在
？
歳 ）
【32】
＜5人目＞定期接種対象要件
※
(1個まで選択可能)
＜5人目＞定期接種対象要件
接種日時点で６５歳以上
接種日時点で６０歳以上６５歳未満で、心臓、腎臓もしくは呼吸器の機能に自己の身辺の日常生活が極度に制限される程度の障害を有するもの又はヒト免疫不全ウイルスによる免疫の機能に日常生活がほとんど不可能な程度の障害を有するもの
【33】
＜5人目＞北見市の住所
※
(200文字まで)
北見市
【34】
＜5人目＞受ける予防接種の種類
※
(2個まで選択可能)
＜5人目＞受ける予防接種の種類
インフルエンザワクチン
新型コロナワクチン
【35】
＜5人目＞インフルエンザワクチンの接種予定日
接種予定日が決まっている場合に入力してください。
(令和7年10月1日～令和8年1月31日の期間内)
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【36】
＜5人目＞新型コロナワクチンの接種予定日
接種予定日が決まっている場合に入力してください。
(令和7年10月1日～令和8年3月31日の期間内)
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【37】
契約外医療機関等で予防接種を実施する理由
※
(1個まで選択可能)
契約外医療機関等で予防接種を実施する理由
長期にわたり契約外医療機関等に入院が予定されるため
北見市外に設置されている介護老人福祉施設、介護老人保健施設もしくは介護療養型医療施設のいずれかに入所しているため
被接種者の滞在先（医療機関・施設）の情報
【38】
名称
※
例）〇〇病院、介護老人保健施設△△
(200文字まで)
【39】
住所
※
(9999文字まで)
〒
【40】
電話番号
※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【41】
担当者の職（所属）・氏名
※
例）ソーシャルワーカー サトウ、医事課 スズキ
(200文字まで)
予防接種実施場所の情報
【42】
予防接種の実施場所
※
(1個まで選択可能)
予防接種の実施場所
滞在先
滞在先以外の医療機関
【43】
医療機関名
※
例）〇〇病院
(200文字まで)
【44】
医療機関住所
※
(20文字まで)
〒
【45】
医療機関電話番号
※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【46】
予防接種実施依頼書の送付先
※
(1個まで選択可能)
予防接種実施依頼書の送付先
滞在先（入所施設または入院医療機関）
予防接種実施医療機関
一時保存
確 認
▲ページ上部へ
お問い合わせ先
部署名
北見市保健福祉部健康推進課予防係
電話番号
0157-23-8101
メールアドレス
kenko@city.kitami.lg.jp
北海道電子自治体共同システム 電子申請サービス