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令和９年度採用(大卒)苫小牧市消防職員採用試験受験申込

募集案内及び申込時の注意事項を参照のうえ、お申込みください。

※印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
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６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。

【1】フリガナ※

苗字と名前の間は１マス開けてください。

(全角カナ20文字まで)

【2】氏名※

苗字と名前の間は１マス開けてください。
(全角20文字まで)

【3】生年月日※

生年月日を入力してください。

年月日（令和9年4月1日現在？歳）

【4】性別※

該当する性別を選択してください。

【5】受験区分※

該当する受験区分を選択してください。

【6】配偶者※

配偶者の有無について選択してください。

【7】出身地※

出身地を入力してください。
（例：〇〇県〇〇市）

(10文字まで)

【8】身長※

(数字3文字まで)

【9】体重※

(数字3文字まで)

【10】メールアドレス※

メールアドレスを入力してください。
※入力されたメールアドレス宛に受験案内メールを送信しますので、誤りのないよう入力してください。
※テストセンター及び苫小牧市からのメールが受信できるように設定してください。　
　【テストセンター：～@cbt-s.com】
　【苫小牧市　　　：～@city.tomakomai.hokkaido.jp】

【11】住所※

アパート名、部屋番号も入力してください。親族等の住所の場合は、方書も入力してください。
（例：苫小牧市旭町4丁目5番6号　トマハイム101号室　苫小牧　花子方）

(60文字まで)

〒

【12】電話番号１※

日中必ず連絡のつく電話番号を入力してください。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【13】電話番号２

上記電話番号１の他に電話番号があれば入力してください。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【14】連絡先住所

上記現住所との連絡が取れない場合に必要となりますので、現住所とは別の連絡先を記入してください。
現住所と連絡先が同じ場合は、「同上」と入力してください。この場合、郵便番号及び電話番号の記載は不要です。

(60文字まで)

〒

【15】連絡先電話番号１

日中必ず連絡のつく電話番号を入力してください。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【16】連絡先電話番号２

上記連絡先電話番号１の他に電話番号があれば入力してください。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【17】在学期間１※

最終の学校の在学期間を入力してください。
（例：令和〇年〇〇月～令和〇年〇〇月（在学中の場合は期間の末日に卒業予定年月を入力してください））
※【17】～【21】を１セットとして入力してくださ。
　期間の入力の際「～」でエラーが出る場合は「から」としてください。

(20文字まで)

【18】学校名１※

上記在学期間１に対応する学校名を入力してください。

(25文字まで)

【19】学校所在地１※

上記学校名１に対応する学校の所在地を入力してください。
（例：〇〇県〇〇市）

(10文字まで)

【20】学部・学科・専攻課程１※

上記学校名１に対応する学部、学科、専攻課程を入力してください。
（例：法学部法律学科）

(30文字まで)

【21】卒業等の別１※

上記学校名１に対応する卒業等の区分を選択してください。

【22】在学期間２

在学期間１より前の分（中学校卒業後）を入力してください。
※【22】～【26】を1セットとして入力してください。

(20文字まで)

【23】学校名２

上記在学期間２に対応する学校名を入力してください。

(25文字まで)

【24】学校所在地２

上記学校名２に対応する学校の所在地を入力してください。

(10文字まで)

【25】学部・学科・専攻課程２

上記学校名２に対応する学部、学科、専攻課程を入力してください。

(30文字まで)

【26】卒業等の別２

上記学校名２に対応する卒業等の区分を選択してください。

【27】在学期間３

在学期間２より前の分（中学校卒業後）を入力してください。
※【27】～【31】を1セットとして入力してください。

(20文字まで)

【28】学校名３

上記在学期間３に対応する学校名を入力してください。

(25文字まで)

【29】学校所在地３

上記学校名３に対応する学校の所在地を入力してください。

(10文字まで)

【30】学部・学科・専攻課程３

上記学校名３に対応する学部、学科、専攻課程を入力してください。

(30文字まで)

【31】卒業等の別３

上記学校名３に対応する卒業等の区分を選択してください。

【32】在学期間４

在学期間３より前の分（中学校卒業後）を入力してください。
※【32】～【36】を1セットとして入力してください。

(20文字まで)

【33】学校名４

上記在学期間４に対応する学校名を入力してください。

(25文字まで)

【34】学校所在地４

上記学校名４に対応する学校の所在地を入力してください。

(10文字まで)

【35】学部・学科・専攻課程４

上記学校名４に対応する学部、学科、専攻課程を入力してください。

(30文字まで)

【36】卒業等の別４

上記学校名４に対応する卒業等の区分を選択してください。

【37】在学期間５

在学期間４より前の分（中学校卒業後）を入力してください。
※【37】～【41】を1セットとして入力してください。

(20文字まで)

【38】学校名５

上記在学期間５に対応する学校名を入力してください。

(25文字まで)

【39】学校所在地５

上記学校名５に対応する学校の所在地を入力してください。

(10文字まで)

【40】学部・学科・専攻課程５

上記学校名５に対応する学部、学科、専攻課程を入力してください。
(30文字まで)

【41】卒業等の別５

上記学校名５に対応する卒業等の区分を選択してください。

【42】在職期間１

最終の勤務先の在職期間を入力してください。
（例：令和〇年〇〇月～令和〇年〇〇月（在職中の場合は期間の末日に「在職中」と入力してください））
※【42】～【45】を1セットとして入力してください。
　期間の入力の際「～」でエラーが出る場合は「から」としてください。

(20文字まで)

【43】勤務先名１

上記在職期間１に対応する勤務先名を入力してください。
（例：（株）苫小牧）

(25文字まで)

【44】勤務先所在地１

上記勤務先名１に対応する勤務先所在地を入力してください。
（例：〇〇県〇〇市）

(10文字まで)

【45】業種等１

上記勤務先名１に対応する業種、部門（部・課・係）、役職、職務内容を入力してください。
（例：官公庁、総務部総務課、主任、施設管理）

(50文字まで)

【46】在職期間２

在職期間１より前の分を入力してください。
※【46】～【49】を１セットとして入力してください。

(20文字まで)

【47】勤務先名２

上記在職期間２に対応する勤務先名を入力してください。

(25文字まで)

【48】勤務先所在地２

上記勤務先名２に対応する勤務先所在地を入力してください。

(10文字まで)

【49】業種等２

上記勤務先名２に対応する業種、部門（部・課・係）、役職、職務内容を入力してください。

(50文字まで)

【50】在職期間３

在職期間２より前の分を入力してください。
※【51】～【54】を1セットとして入力してください。

(20文字まで)

【51】勤務先名３

上記在職期間３に対応する勤務先名を入力してください。

(25文字まで)

【52】勤務先所在地３

上記勤務先名３に対応する勤務先所在地を入力してください。

(10文字まで)

【53】業種等３

上記勤務先名３に対応する業種、部門（部・課・係）、役職、職務内容を入力してください。
(50文字まで)

【54】在職期間４

在職期間３より前の分を入力してください。
※【54】～【57】を1セットとして入力してください。

(20文字まで)

【55】勤務先名４

上記在職期間４に対応する勤務先名を入力してください。

(25文字まで)

【56】勤務先所在地４

上記勤務先名４に対応する勤務先所在地を入力してください。

(10文字まで)

【57】業種等４

上記勤務先名４に対応する業種、部門（部・課・係）、役職、職務内容を入力してください。
(50文字まで)

【58】在職期間５

在職期間４より前の分を入力してください。
※【58】～【61】を1セットとして入力してください。

(20文字まで)

【59】勤務先名５

上記在職期間５に対応する勤務先名を入力してください。

(25文字まで)

【60】勤務先所在地５

上記勤務先名５に対応する勤務先所在地を入力してください。

(10文字まで)

【61】業種等５

上記勤務先名５に対応する業種、部門（部・課・係）、役職、職務内容を入力してください。

(50文字まで)

【62】資格・免許１

資格・免許の名称を入力してください。
※運転免許及び受験資格にある資格・免許は、取得見込みも含め、必ず入力してください。

(30文字まで)

【63】取得年月日１

資格・免許１の取得（見込み）年月日を入力してください。

年月日

【64】資格・免許２