HARPフォーム受付

令和５年度介護ロボット導入支援事業費補助金に係る導入報告の提出について

令和５年度(2023年度)介護ロボット導入支援事業費補助金を活用し、介護ロボット・ICT導入を行った全事業所に対し、現時点での導入報告を行っていただくものです。なお、当申請フォームからご提出いただける導入報告書は令和５年度補助事業者分のみであり、他年度に導入を行った事業書については、提出受付が別となりますので、各該当年度の提出受付よりご提出ください。

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※印は必須項目です。必ずご記入ください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。

【1】法人名※

法人格を含め略標記せず正式名称で記載。法人格と名称の間は一文字空ける。（例：社会福祉法人　北海道）
(30文字まで)

【2】介護サービス事業所名※

略標記はせず、正式名称を記載。
（指定通知書・許可通知書に記載されている名称とすること。）

(30文字まで)

【3】介護サービスの種別※

【4】本件に関する問い合わせ先（担当者名）※

担当者氏名を記載。（例：北海　太郎）
(20文字まで)

【5】本件に関する問い合わせ先（電話）※

（ハイフン区切り）012ｰ345ｰ6789
(15文字まで)

【6】本件に関する問い合わせ先（メール）※

担当者に繋がるメールアドレスを記載。可能な限り、個人アドレスではなく部署のアドレスを記載してください。

確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。

【7】導入状況について※

下記のいずれかにチェックをつけてください。
(1個まで選択可能)

機器導入後、6ヶ月以上経過している。
繰越の承認を受けており、機器の導入から6ヶ月を経過していない。

【8】導入報告書（別紙３）※

(最大アップロードサイズ: 10MB)

部署名	北海道保健福祉部福祉局高齢者保健福祉課介護人材係
電話番号	011-204-5272
メールアドレス	hofuku.kouhuku1@pref.hokkaido.lg.jp