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千歳市特定健診 データ提出申請
今年度中に定期通院や職場健診、人間ドック等を受けた方は、検査結果を送信いただくことで特定健診を受けたとみなすことができます。
担当よりご連絡させていただくことがあります。
ご提供いただいた個人情報は本目的以外には使用いたしません。
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
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以下のエラーがあります。
×
【1】
氏名
※
入力例:千歳 太郎
(30文字まで)
【2】
ふりがな
※
入力例:ちとせ たろう
(30文字まで)
【3】
生年月日
※
(昭和27年4月1日~昭和62年3月31日の期間内)
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 令和9年3月31日現在
?
歳 )
【4】
電話番号
※
日中連絡可能な電話番号を入力してください。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【5】
メールアドレス【任意】
受付完了メールが送信されます。※未入力の場合は、受付完了メールが送信されません。
【6】
検査日
※
検査を実施した日付を入力してください。
(令和8年4月1日~令和9年3月31日の期間内)
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【7】
検査結果 提出方法
※
検査結果の提出方法を選択してください。郵送をご希望の方には、返信用封筒を送付いたします。
検査結果 提出方法
写真を添付(最大10枚まで)
コピーを郵送
原本を郵送(後日返送いたします)
【8】
血圧を下げる薬を使用していますか
※
血圧を下げる薬を使用していますか
はい
いいえ
【9】
血糖を下げる薬またはインスリン注射を使用していますか
※
血糖を下げる薬またはインスリン注射を使用していますか
はい
いいえ
【10】
コレステロールまたは中性脂肪を下げる薬を使用していますか
※
コレステロールまたは中性脂肪を下げる薬を使用していますか
はい
いいえ
【11】
現在たばこを習慣的に吸っていますか
※
現在たばこを習慣的に吸っていますか
吸っている
以前は吸っていたが最近1ヶ月間は吸っていない
吸っていない
【12】
受診した医療機関名
アップロードする画像に記載されている場合は記入不要です。
(200文字まで)
【13】
身長
アップロードする画像に記載されている場合は記入不要です。
(200文字まで)
cm
【14】
体重
アップロードする画像に記載されている場合は記入不要です。
(200文字まで)
kg
【15】
腹囲
アップロードする画像に記載されている場合は記入不要です。
(200文字まで)
cm
【16】
血圧
記入例:120/70
アップロードする画像に記載されている場合は記入不要です。
(200文字まで)
【17】
尿検査(尿蛋白、尿糖)はされていますか
※
尿検査されていない場合は、総合保健センターで無料で検査できますので、こちらからご連絡させていただきます。
尿検査(尿蛋白、尿糖)はされていますか
していない
している
【18】
尿蛋白
アップロードする画像に記載されている場合は記入不要です。
尿蛋白
-
±
+
2+または++
3+または+++以上
【19】
尿糖
アップロードする画像に記載されている場合は記入不要です。
尿糖
-
±
+
2+または++
3+または+++以上
【20】
最近、次の症状はありますか。当てはまるものを選択してください。
※
(10個まで選択可能)
最近、次の症状はありますか。当てはまるものを選択してください。
症状はない
動悸・息切れ
脈の乱れ
胸が痛い・重苦しい
意識を失った
手足のしびれ
舌のもつれ
長く続く頭痛
手足むくみ
のどが渇く
その他
【21】
現在、治療中の病気はありますか。当てはまるものを選択してください。
※
(14個まで選択可能)
現在、治療中の病気はありますか。当てはまるものを選択してください。
現在、治療中の病気はない
高血圧
脳卒中
肝臓病
心臓病
糖尿病
腎臓病
脂質異常症
痛風
貧血
白内障
緑内障
骨粗しょう症
うつ
その他
【22】
医師から以下の病気にかかっていると言われたり、治療を受けたことがありますか
※
(4個まで選択可能)
医師から以下の病気にかかっていると言われたり、治療を受けたことがありますか
以下について言われたことはない
脳卒中(脳出血、脳梗塞など)
心臓病(狭心症、心筋梗塞など)
慢性腎臓病や腎不全、治療(人工透析など)
貧血
【23】
検査結果(1枚目)
※
検査結果の写真を撮影し、添付してください。ファイルを選択し、アップロードを押すと添付できます。
1枚で収まらない場合、2枚目以降にも添付いただけます。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【24】
検査結果(2枚目)
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【25】
検査結果(3枚目)
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【26】
検査結果(4枚目)
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【27】
検査結果(5枚目)
(最大アップロードサイズ: 10MB)
一時保存
確 認
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お問い合わせ先
部署名
千歳市保健福祉部市民健康課 特定健診係
電話番号
0123-24-0177
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