環境依存文字について
くりやま暮らし体験事業参加申込フォーム
くりやま暮らし体験事業に参加される方は、希望施設の予約状況をご確認の上、こちらの申込フォームをご利用ください。
なお、体験期間が1週間に満たない場合のお申し込みは、事前にお問い合わせください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないで下さい。
印は必須項目です。必ずご記入下さい。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。
ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。

【1】
例:栗山 太郎
(全角20文字まで)
【2】
例:クリヤマ タロウ
(全角カナ100文字まで)
【3】
入力例:2018/01/01、2018/1/1
【4】
性別
【5】
【6】
(400文字まで)
【7】
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【8】
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【9】
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【10】
【11】
申し込みの内容について連絡させていただく場合があります。 (平日の9時~17時に連絡が取れる方法をお選びください)
【12】
くりやま暮らし体験施設を利用されるすべての方 例:栗山 花子
(全角50文字まで)
【13】
例:クリヤマ ハナコ
(全角カナ100文字まで)
【14】
【15】
入力例:2018/01/01、2018/1/1
【16】
性別
【17】
【18】
くりやま暮らし体験施設を利用されるすべての方 例:栗山 一郎
(全角50文字まで)
【19】
例:クリヤマ イチロウ
(全角カナ100文字まで)
【20】
【21】
入力例:2018/01/01、2018/1/1
【22】
性別
【23】
くりやま暮らし体験施設を利用されるすべての方 例:栗山 二郎
(全角50文字まで)
【24】
例:クリヤマ ジロウ
(全角カナ100文字まで)
【25】
【26】
入力例:2018/01/01、2018/1/1
【27】
性別
【28】
くりやま暮らし体験施設を利用されるすべての方 例:栗山 三郎
(全角50文字まで)
【29】
例:クリヤマ サブロウ
(全角カナ100文字まで)
【30】
【31】
入力例:2018/01/01、2018/1/1
【32】
性別
【33】
リーズン93については2室ございますが、振り分けは事務局で行います。
【34】
【35】
【36】
体験希望期間の開始日(チェックイン日)を入力してください。
入力例:2018/01/01、2018/1/1
【37】
体験希望期間の終了日(チェックアウト日)を入力してください。
入力例:2018/01/01、2018/1/1
【38】
【39】
道外の方は港や空港などからの移動手段を選択ください。
【40】
寝具レンタル希望の方に有料にて貸し出ししています。 ※レンタル料については「寝具レンタル料金表」を参照 ※シャトレーゼコテージは全棟寝具備付
寝具レンタル希望
【41】
寝具レンタル希望組数
【42】
(300文字まで)
【43】
くりやま暮らし体験事業に申し込み(体験)された回数は何回目ですか?
【44】
複数回答可
(11個まで選択可能)
【41】で「初めて」とお答えになった方にお伺いします。くりやま暮らし体験事業の情報はどこで知りましたか?
【45】
「二地域居住」:現在お住まいの住宅の他にもう一つの住宅(2軒目)をつくること
【41】で「初めて」とお答えになった方にお伺いします。くりやま暮らし体験事業に申し込まれた目的は何ですか?
【46】
これまで他の市町村(北海道外も含む)でちょっと暮らし体験(短期移住体験)されたことはありますか?
【47】
複数回答可
(5個まで選択可能)
くりやま暮らし体験期間中、どのように過ごす予定ですか?
【48】
(300文字まで)
【49】
平成30年度に北海道内でちょっと暮らし体験を予定している市町村はございますか
【50】
(300文字まで)
入力途中の内容を一時的に保存します。
お問い合わせ先
部署名 くりやま移住促進協議会(栗山町役場若者定住推進課)
電話番号 0123-73-7521
メールアドレス iju@town.kuriyama.hokkaido.jp
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