簡易申請受付

北方領土サポーター登録申込

北海道が募集している「北方領土サポーター」のオンライン申込手続です。

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※印は必須項目です。必ずご記入ください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。

【1】氏名※

名字と名前の間は１文字空けてください。
(10文字まで)

【2】ふりがな※

名字と名前の間は１文字空けてください。
(20文字まで)

【3】学校名※

学校名を記入してください。

(20文字まで)

【4】学年※

学年を記入してください。（選択肢から選んでください。）

【5】学部・学科・専攻等

学部・学科・専攻等を記載してください。※大学等の在籍者のみ記載

(200文字まで)

【6】卒業見込年月

卒業見込の年月を記入してください。※大学等の在籍者のみ記載

年月日

【7】生年月日※

生年月日を西暦で記入してください。
(30文字まで)

【8】年齢※

現在の満年齢を記入してください。
(2文字まで)

【9】住所※

住所を記入してください。
郵便番号を記入し、「住所検索」ボタンを押すと、住所の一部が入力されますので、住所の続きを入力してください。

(100文字まで)

〒

【10】電話番号※

携帯電話や自宅の電話番号を記入してください。
（例：０１１－２３１－４１１１）

(15文字まで)

【11】E-mail※

E-mailアドレスを記入してください。
(100文字まで)

申請日時点で18歳未満の方は、以下保護者の氏名・住所欄も記入してください。※サポーターへの登録については、必ず保護者の方の同意を得た上でお申込ください

【12】保護者の氏名

保護者の氏名を記入してください。
(10文字まで)

【13】保護者の住所

保護者と居住地が違う場合は、記入してください。
(100文字まで)

〒

部署名	総務部北方領土対策本部
電話番号	011-204-5069
メールアドレス	ryodo.kikakuc@pref.hokkaido.lg.jp