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コロナワクチン接種券送付申請(早期発送・紛失)
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【1】
姓と名の間にスペースを空けてください。

(50文字まで)
【2】
姓と名の間にスペースを空けてください。

(50文字まで)
【3】
(100文字まで)
【4】
市外局番から入力してください。

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【5】
※接種日に12歳以上の方が今回の申請の対象です。

(明治33年12月1日~平成23年12月31日の期間内)
【6】
(1個まで選択可能)
送信先住所
【7】
例)049-0192(半角ハイフンつき)

(8文字)
【8】
(100文字まで)
【9】
市外局番から入力してください。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【10】
(50文字まで)
【11】
(1個まで選択可能)
続柄
【12】
(20文字まで)
【13】
(メール送信が不要な方は、入力不要です。)
【14】
【15】
例:6
(1文字)
【16】
例:2023/5/8
(200文字まで)
入力途中の内容を一時的に保存します。
お問い合わせ先
部署名 北斗市コロナワクチンコールセンター
電話番号 0570-000-338
メールアドレス hokenhukushi@city.hokuto.hokkaido.jp
北海道電子自治体共同システム 電子申請サービス