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コロナワクチン接種券送付申請(早期発送・紛失)
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氏名ふりがな
※
姓と名の間にスペースを空けてください。
(50文字まで)
【3】
住所
※
(100文字まで)
【4】
電話番号
※
市外局番から入力してください。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【5】
生年月日
※
※接種日に12歳以上の方が今回の申請の対象です。
(明治33年12月1日~平成23年12月31日の期間内)
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【6】
送信先住所
※
(1個まで選択可能)
送信先住所
申請者と同じ
申請者とは異なる次の住所地へ(※選択すると入力項目が表示されます。)
【7】
郵便番号
※
例)049-0192(半角ハイフンつき)
(8文字)
【8】
住所
※
(100文字まで)
【9】
電話番号
※
市外局番から入力してください。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【10】
送付先氏名
※
(50文字まで)
【11】
続柄
※
(1個まで選択可能)
続柄
別居の親族
その他
【12】
その他の具体的な説明
※
(20文字まで)
【13】
受付完了メールの送信を希望される方は、送信先のアドレスを入力してください。
(メール送信が不要な方は、入力不要です。)
【14】
申請理由
※
接種券早期発送希望のため
紛失したため
【15】
前回接種回数
※
例:6
(1文字)
【16】
前回接種日
※
例:2023/5/8
(200文字まで)
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名
北斗市コロナワクチンコールセンター
電話番号
0570-000-338
メールアドレス
hokenhukushi@city.hokuto.hokkaido.jp
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