社会福祉施設等における感染症発生報告
相談がある場合は、保健所にお電話ください。（0154-65-5811(代表))

【報告要件】
１　同一の感染症若しくは食中毒による又はそれらによると疑われる死亡者又は重篤患者が１週間内に２名以上発生した場合
２　同一の感染症若しくは食中毒による又はそれらによると疑われる者が１０名以上又は全利用者の半数以上発生した場合
３　通常の発生動向を上回る感染症等の発生が疑われ、特に施設長が報告を必要と認めた場合　
４　その他、発生人数を問わず、施設等での相談や支援を希望する場合


報告時は、【様式】発生状況表をダウンロード頂き、添付頂きますようお願いします。
発生状況表
※印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、 環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
  • 丸囲みの数字（①,②）
  • ローマ数字（Ⅰ,ⅰ）
  • 単位等（㎝,㎏,㌢,㌔）
  • 旧漢字（髙,﨑）
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
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６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
施設基本情報
【1】※
例）特別養護老人ホーム　○○園
(40文字まで)
【2】※
施設種別（大分類）
【3】※
(50文字まで)
【4】
(20文字まで)
【5】
ハイフンなしで数字のみ入力してください。
(数字20文字まで)
【6】※
(20文字まで)
【7】※
ハイフンなしで数字のみ入力してください。
(数字20文字まで)
【8】
陽性者の発生状況
【9】※
該当する事由を１点のみ選択して下さい。
報告事由
【10】※
診断名が分からない場合は、その他を選んでください。
(4個まで選択可能)
診断名（病名）は何ですか
【11】
(20文字まで)
【12】
あてはまるもの全てをチェックしてください。
(7個まで選択可能)
症状のある方の主な症状は何ですか
【13】
書き切れない場合は、【33】連絡事項にご記入ください。
(40文字まで)
【14】
例）1/1
 入力例:2025/01/01、2025/1/1
【15】※
(1文字以上3文字まで)
人
【16】※
(3文字まで)
人
【17】
吐き気、嘔吐、下痢、腹痛がある場合、回答してください。
施設で給食を提供していますか
【18】
吐き気、嘔吐、下痢、腹痛がある場合、回答してください。書き切れない場合は【33】連絡事項に記載してください。
(20文字まで)
【19】
有症者がでる前2週間に、利用者、職員が集まる行事がありましたか
【20】
例）5/21 もちつき大会　　5/25 お誕生日会

(50文字まで)
療養状況
【21】
療養期間は決まっていますか
【22】
(1文字以上3文字まで)
【23】
(1文字以上3文字まで)
日間
【24】
できていない場合は、コメント欄に理由をご記入ください
発症者は受診できていますか
【25】
(半角英数1文字以上3文字まで)
人
施設の対応
【26】
(4個まで選択可能)
抗インフルエンザ薬の予防内服をしていますか
【27】
(40文字まで)
【28】
接触者と未接種者が混在する場合は、その他を選び、コメント欄に詳細を記入してください。
発症者（患者）の当該感染症のワクチン接種状況について
【29】
患者に接触した職員のみ確認しているような場合は、その他を選択し、詳細を記入してください。
職員の当該感染症のワクチン接種状況を記入してください。
【30】
(10個まで選択可能)
感染拡大防止に向けての対応状況をご記入ください。
【31】
書き切れない場合は【33】連絡事項にご記入ください。
(40文字まで)
支援・相談の希望
【32】
保健所などに相談したいことはありますか
【33】
施設でお困りのこと、確認したい事項などを記載してください。
(400文字まで)
【34】
発生状況表を添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
提出後に、急速な拡大や死亡事例があった場合は「経過報告」、感染が終息した場合は「終息報告」をフォームから提出してください。
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お問い合わせ先
部署名 北海道釧路総合振興局保健環境部保健行政室健康推進課
電話番号 0154655825
メールアドレス kushiroho.chihoken1@pref.hokkaido.lg.jp
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