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特定給食施設等自己点検票（北海道室蘭保健所）
特定給食施設等指導要領に基づき、個別（巡回）指導時に活用するため、別記第４－２号様式「特定給食施設等自己点検票」によりご提出をいただくための提出フォームとなっております。
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※印は必須項目です。必ずご記入ください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
【1】※
(全角200文字まで)
【2】※
(全角200文字まで)
【3】※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【4】
※本申請の受付完了メールを送付します。メール不要の場合は、入力不要です。
【5】※
※データ内の「施設名」、「記入日」、「点検内容」、「自己評価」欄が記入されているかをご確認ください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名 北海道胆振総合振興局保健環境部保健行政室（北海道室蘭保健所）
電話番号 ０１４３－２４－９８４４
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