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令和5年度 特定健診・がん検診(集団健診)申し込み
1.予約フォーム入力
・必要事項を入力の上、送信ボタンを押してください。
・インターネットでのお申し込みは、健診日の1週間前までとなります。以降は、お手数ですが、保健福祉センターなごみへ直接お電話ください(0156-64-0533)。
・複数の健診日を申し込む場合は、それぞれ申し込みをお願いします。
(例)6月集団健診と7月乳・子宮がん検診を申し込む場合など
2.受付完了メール
・申し込みフォーム送信後、登録されたメールアドレスへ受付完了メールが自動送信されます。
・受付完了メールが届かない場合は、ご入力いただいたメールアドレスに誤りがある可能性がありますので、ご確認ください。
3.受付内容確認
・後日担当者から電話連絡が入り、予約を確認いたします。
・予約状況により、ご希望に添えない場合もございますので、ご了承ください。
・受付完了メール受信後、1週間以内に電話連絡がない場合は、お手数ですが、直接お電話をお願いします。
4.注意事項
・先着順で申し込みを受け付けています。定員に達した場合は、別の日時へ変更していただく場合があります。
・健診項目により対象年齢や条件等がありますので、4月広報おしらせ号の折込チラシをよくご確認の上、お申し込みください。
・受付完了メールを受信された後に、申し込み内容を変更・キャンセルされる場合は、必ず保健福祉センターなごみへご連絡ください。本システムの操作による変更・キャンセルはご遠慮ください。
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※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
以下のエラーがあります。
×
【1】
申込日
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
受診希望者情報
【2】
氏名(漢字)
※
(例)新得 花子
(20文字まで)
【3】
氏名(カナ)
※
(例)シントク ハナコ
(全角カナ20文字まで)
【4】
生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【5】
性別
※
性別
男性
女性
【6】
住所
※
(郵便番号半角数字)
番地、建物名・部屋番号まで入力してください
(256文字まで)
〒
【7】
電話番号
※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【8】
加入している健康保険証の名称(健康保険組合名)
※
その他を選択した場合は、健康保険証の名称を入力してください
加入している健康保険証の名称(健康保険組合名)
国民健康保険
後期高齢者医療保険
全国健康保険協会(協会けんぽ)
市町村職員共済組合
その他
【9】
加入区分
※
加入区分
被保険者(本人)
被扶養者
任意継続(本人)
任意継続(被扶養者)
不明・その他
【10】
メールアドレス
※
入力いただいたメールアドレスに、受付完了メールを送信いたします
確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
希望日時・健診項目
【11】
健診日及び会場
※
希望の日にちを選択してください
※1 乳・子宮がん検診のみ、※2 レディース健診デー(女性のみ)
健診日及び会場
令和5年6月6日(火) 保健福祉センターなごみ
令和5年6月7日(水) 保健福祉センターなごみ
令和5年6月8日(木) 保健福祉センターなごみ
令和5年6月9日(金) 屈足総合会館
令和5年7月2日(日) 保健福祉センターなごみ ※1
令和5年10月20日(金) 屈足総合会館
令和5年10月21日(土) 保健福祉センターなごみ
令和5年10月22日(日) 保健福祉センターなごみ
令和5年11月11日(土) 保健福祉センターなごみ ※2
【12】
受付時間
※
希望の受付時間を選択してください
受付時間
午前6:30~6:45
午前7:00~7:15
午前7:30~7:45
午前8:00~8:15
午前8:30~8:45
午前9:00~9:15
午前9:30~9:45
午前10:00~10:15
午前10:30~10:45
【13】
健診項目
※
(9個まで選択可能)
健診項目
特定健診
胃がん検診
大腸がん検診
肺がん検診(レントゲン)
肺がん検診(CT) ※10月の健診時のみ
内臓脂肪検査(CT) ※10月の健診時のみ
前立腺がん検診
エキノコックス症検査
肝炎ウイルス検査
乳がん検診(マンモグラフィ)
子宮頸がん検診
子宮超音波検査 ※子宮頸がん検診と併せて選択してください
【14】
(特定健診を希望される方)特定健康診査受診券の有無
国民健康保険に加入の40~74歳の方は、特定健康診査受診券が必要です(4月末に町より送付)。お持ちでない方は再発行いたします。また、協会けんぽ被扶養者も特定健康診査受診券が必要です(協会けんぽより送付)。
(特定健診を希望される方)特定健康診査受診券の有無
持っている
持っていない(紛失した)
その他
【15】
託児利用について
健診当日は託児を利用できます。利用を希望される方は、利用予定人数と年齢を入力してください。(記入例)2人(6か月・3歳)
託児利用について
利用しない
利用する
【16】
屈足地区送迎について
7月2日
または
11月11日
に受診される方で、
屈足地区にお住まいの方
は送迎を利用できます。
屈足地区送迎について
利用しない
利用する
【17】
ご質問など
(999文字まで)
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名
保健福祉課健康推進係
電話番号
0156-64-0533
メールアドレス
nagomi@town.shintoku.hokkaido.jp
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