接種券の発行理由を選択してください。

どの接種券が必要か選択してください。
予診のみで接種をせず帰宅したため一度予診票を使用した等のご事情で、予診票のみが必要な方は（予診票のみ）と記載がある選択肢を選択してください。

(4個まで選択可能)

すでに接種が終わっている回数を選択してください。

前回接種時の市区町村を入力してください。
(100文字まで)

前回の接種年月日を入力してください。

申請者氏名（漢字）を入力してください。
（例）恵庭　太郎
(20文字まで)

申請者氏名（ふりがな）を入力してください。
例「えにわ　たろう」
(20文字まで)

申請者の生年月日を入力してください。

接種券は、住民票記載の住所に送付いたします。
やむを得ず送付先の変更を希望する場合や直接受け取りを希望する場合は、本申請を行う前にワクチン接種対策室（0123-39-2151）までご連絡ください。
(1文字まで)

ご連絡先の電話番号を入力してください。
例「090-1234-5678」
(20文字まで)

連絡用メールアドレスを入力してください。
入力されたメールアドレス宛に受付完了メールを送信します。その他、連絡事項がある際にご連絡させていただきます。