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【市外医療機関向け】高齢者等インフルエンザワクチン・新型コロナワクチン接種 予診票発送の申し込み
市外医療機関による高齢者等インフルエンザワクチン・新型コロナワクチン接種における予診票等の発送申し込み手続きが可能です。令和6年10月1日までに、お手元に届くように発送いたします。
予診票のほか、当市指定の予防接種申込書、予診票送付書、請求書をお送りいたします。
予診票は必要部数をご記入ください。

なお、接種期間については下記のとおりとなります。

・高齢者等インフルエンザ 令和6年10月1日~令和7年1月31日まで
・新型コロナワクチン   令和6年10月1日~令和7年3月31日まで
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【1】
医療機関・施設名を入力してください。
(200文字まで)
【2】
〇〇課 △△ 
(200文字まで)
【3】
郵送先の住所を入力してください。
(200文字まで)
【4】
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【5】
必要ない場合は、0と入力してください。
(200文字まで)
【6】
必要ない場合は、0と入力してください。
(200文字まで)
【7】
(200文字まで)
入力途中の内容を一時的に保存します。
お問い合わせ先
部署名 北広島市役所保健福祉部健康推進課
電話番号 011-372-3311
メールアドレス kenkou@city.kitahiroshima.lg.jp
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