環境依存文字について
H31年度 苫小牧市国民健康保険セルフストレスチェックの募集について
苫小牧市国保加入者で就労されている方を対象に、セルフストレスチェックを実施します。

年齢・雇用形態は問いませんので、パートやアルバイトの方も申し込みいただけます。

申込を希望される方は、下記のフォームに必要事項を入力し、入力後【確認】ボタンを押してください。

入力確認画面に切り替わりますので、間違いがなければ【送信】ボタンを押してください。

「申し込みを受け付けました」と表示されれば申込手続きは終了です。

送信用メールアドレスに入力したアドレスに「申込受付確認メール」を送信いたします。確認メールが届かない場合は国保課給付係までご連絡ください。

迷惑メール設定をしている場合、設定を解除しないと返信メールが届かない場合がありますので、解除の上申し込みしてください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
印は必須項目です。必ずご記入ください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。
ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。

【1】
氏名を入力してください。
(氏と名は1字あけてください)

(200文字まで)
【2】
氏名をカタカナで入力してください。
(氏と名は1字あけてください)

(全角カナ200文字まで)
【3】
生年月日を入力してください。
【4】
(200文字まで)
【5】
自宅の電話番号を入力してください。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【6】
携帯電話をお持ちの方は入力してください。

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【7】
確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
【8】
職種をひとつ選択してください。
なお、その他を選択された場合は、コメント欄に内容を入力してください。

職種
【9】
保険証の右上に記載の7桁の番号を半角で入力してください(ハイフン区切りなし)
(例)123-4567→1234567

(整数7桁まで)
入力途中の内容を一時的に保存します。
お問い合わせ先
部署名 市民生活部 国保課
電話番号 0144-32-6425
メールアドレス kokuho@city.tomakomai.hokkaido.jp
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