簡易申請受付

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※印は必須項目です。必ずご記入ください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。

【2】氏名（フリガナ）を入力してください※

(全角カナ20文字まで)

【5】電話番号を入力してください※

ハイフンは不要です
(数字11文字まで)

※申請内容に不明な点があった際にご連絡いたしますので，必ず連絡のつく連絡先をご入力ください。

【6】購入した家電を選択してください※

１世帯につき１品目１台まで申請可能です。
(2個まで選択可能)

【7】当選した場合，商品券かニモカポイントのどちらを希望するか選択してください※

【8】必要書類の添付（１）※

本人確認証書類の写し（運転免許証，マイナンバーカード（おもて面のみ），健康保険証（いずれも住所の記載があるもの）または住民票など）について，こちらに添付してください。（３MB程度まで添付可能）

(最大アップロードサイズ: 10MB)

※マイナンバーカードの写しを提出する場合は，表（おもて）面のみ添付してください。

【9】必要書類の添付（２）※

レシートまたは領収証の写し（購入日，購入場所，本体購入費（税抜）がわかるもの）について，こちらに添付してください。（３MB程度まで添付可能）

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【10】必要書類の添付（３）※

メーカー発行の保証書の写し（製品の型番がわかるもの）について，こちらに添付してください。（３MB程度まで添付可能）

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【11】必要書類の添付（４）※

家電リサイクル券の写しなど（買い換え前の家電を廃棄したことがわかるもの）について，こちらに添付してください。（３MB程度まで添付可能）

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【12】必要書類の添付（５）※

イカすニモカカードの裏面の写しについて，こちらに添付してください。（３MB程度まで添付可能）

(最大アップロードサイズ: 10MB)

※提出書類の情報が不足している場合には，必要に応じて追加書類の提出を求めます。

【13】アンケート調査（１）※

本キャンペーンについて何で知りましたか。（複数選択可）
(5個まで選択可能)

【14】アンケート調査（（１）でその他を選択した場合）※

その他を選択した場合，内容について入力してください。
(1文字以上50文字まで)

【15】アンケート調査（２）※

家電の買い換えで省エネや地球温暖化対策につながることをご存じでしたか。
(1個まで選択可能)

【16】アンケート調査（３）※

今回家電を買い換えた理由は何ですか。（複数選択可）
(5個まで選択可能)

【17】アンケート調査（（３）でその他を選択した場合）※

その他を選択した場合，内容について入力してください。
(1文字以上50文字まで)

【18】アンケート調査（４）※

本キャンペーンにより地球温暖化に対する意識が高まりましたか。
(1個まで選択可能)

【19】アンケート調査（５）

本キャンペーンについてのご意見等を入力してください。
(1文字以上200文字まで)

部署名	函館市環境部環境政策課
電話番号	0138-85-8154