留萌市 国民健康保険 脱退届・特例届
国民健康保険から脱退する場合、特例資格を届け出る場合は、以下のフォームに入力して送信してください。
なお、留萌市の医療費助成受給者は、資格変更届を兼ねます。
※印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、 環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
  • 丸囲みの数字（①,②）
  • ローマ数字（Ⅰ,ⅰ）
  • 単位等（㎝,㎏,㌢,㌔）
  • 旧漢字（髙,﨑）
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
届出人（手続きをした人）
【1】※
(20文字まで)
【2】※
(50文字まで)
〒
【3】※
 入力例:0123456789、012-345-6789
【4】※
【5】※
世帯主からみた関係
脱退者の届出
【6】※
脱退する理由
【7】※
【8】
勤務先又は社会保険から、保険資格を確認できるものを交付されている場合は、写真を撮影し添付してください。
(例：資格確認書、資格情報のお知らせ、資格取得証明書)
※添付されていない場合は、オンラインで確認しますが、加入日から２週間程度かかります。納付書が発送されてしまうことがありますので、予めご了承ください。

(最大アップロードサイズ: 10MB)
【9】※
施設・病院に住所を置くことの了承を得ていますか？
(施設・病院によっては認めていないことがあります)

(1個まで選択可能)
確認事項
【10】※
施設・病院に転出する方は、留萌市国民健康保険の特例資格に切り替わります。施設名・病院名を入力してください。
(20文字まで)
【11】※
学生は親元の国民健康保険特例資格に切り替わります。
修学していることを確認できるものを撮影し、添付してください。
(例：学生証・在学証明書・入学通知書・合格通知書)

(最大アップロードサイズ: 10MB)
【12】※
※卒業した場合は脱退手続きが必要です。お忘れないようにお願いします。
【13】※
※脱退は世帯毎になります。別世帯の場合は別途申請してください。
脱退者の人数
脱退者（1人目）
【14】※
(20文字まで)
【15】※
(数字12文字)
【16】※
世帯主との続柄
脱退者（2人目）
【17】※
(20文字まで)
【18】※
(数字12文字)
【19】※
(10文字まで)
脱退者（3人目）
【20】※
(20文字まで)
【21】※
(数字12文字)
【22】※
(10文字まで)
脱退者（4人目）
【23】※
(20文字まで)
【24】※
(12文字まで)
【25】※
(10文字まで)
脱退者（5人目以降）
【26】※
1氏名
2マイナンバー
3続柄

(100文字まで)
国民健康保険税の精算
【27】※
国民健康保険税（保険料）の還付が発生した場合に還付金を振り込む口座を選択してください。なお、残額がある場合は、後日請求いたします。

還付口座
【28】※















【29】※
(2個まで選択可能)
確認事項
【30】※
脱退日以降に国保を使用してしまったため、医療機関に正しい保険資格を伝え、国保への請求を取り下げます。また、取り下げることができなかった場合は、保険給付費全額を市に返還します。

(1個まで選択可能)
誓約事項
【31】
その他ご質問等ございましたら、下記に入力してください。メールにて回答いたします。

(100文字まで)
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名 留萌市役所　市民健康部市民課保険給付係
電話番号 （0164）42-1805
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