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上富良野町ふるさと納税（三浦綾子『泥流地帯』実写映画化プロジェクト）お申込み

このお申込みフォームは、ふるさと納税の返礼品として『泥流地帯』直筆原稿（NFT画像または複製額装版）をご希望される方専用となります。
映画化に関する他の特典をご希望する場合は　こちら（https://www.town.kamifurano.hokkaido.jp/index.php?id=2137）から、特産品など一般的なふるさと納税でご支援いただける場合（エンドロール掲載等の映画化関連特典はありません）は　こちら（https://www.town.kamifurano.hokkaido.jp/index.php?id=3472）からお申し込みください。
お申込みいただく前に、NFT画像や複製額装版について三浦綾子記念文学館ホームページで内容等をあらかじめご確認ください。

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※印は必須項目です。必ずご記入ください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。

申込（寄付）者情報

【1】氏名※

(全角50文字まで)

【2】カナ氏名※

(全角カナ100文字まで)

【3】郵便番号※

（ハイフン区切り　例：012-3456）
(8文字まで)

【4】住所※

都道府県から記載してください。
(100文字まで)

【5】連絡先（電話）※

（ハイフン区切り）例：012-345-6789
(20文字まで)

【6】電子メールアドレス※

確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。

【7】公表に可否※

公表の可否　町ホームページ等で氏名・住所（市区町村のみ）・寄附金額を掲載することの可否をご指定ください。

可（公表を承諾する）
否（公表を承諾しない）

寄附申出内容

【8】寄附金額（円）※

【9】寄附金納付方法※

寄附金を上富良野町に納入いただく方法を下記よりいずれか選択してください
（１）郵便払込
・手数料は不要です
・後日お送りする郵便払込票をご持参のうえ、最寄りの郵便局窓口またはATMでご入金ください
（２）指定金融機関での払込み
・手数料は不要です
・後日お送りする納付書をご持参のうえ、町指定金融機関（旭川信金、ふらの農協、空知商工信組、北海道銀行、北海道労働金庫のみ）にてご入金ください
（３）銀行振込
・手数料がかかります
・（振込先）旭川信用金庫上富良野支店（金融機関コード：1020　店舗コード：039）　普通　0087001　へ直接お振込みください。

（１）郵便払込
（２）指定金融機関での払込み
（３）銀行振込

返礼品

【10】ご希望の返礼品をご指定ください※

（１）『泥流地帯』NFT画像（寄附額３万円以上）
（２）『泥流地帯』直筆原稿複製額（寄附額３万円以上）
（３）文庫本＆「なぞり書きノート」セット（寄附額１万円以上）

【11】ご希望の章があればご指定ください

【10】ご希望の返礼品で（１）または（２）を選択した場合のみ

（１）なし（どの場面でも可）
（２）あり

【12】ご希望の章

【11】で（２）ありを選択した場合

ワンストップ特例申請

以下は「ワンストップ特例申請」を行う方のみ入力してください。

【13】ワンストップ特例申請の有無

(1個まで選択可能)

ワンストップ特例を申請する

【14】性別

ワンストップ特例申請を希望する場合は、必須項目です。

【15】生年月日（西暦）

ワンストップ特例申請を希望する場合は、必須項目です。
入力例:2023/01/01、2023/1/1

【16】特記事項

(200文字まで)

部署名	企画商工観光課商工観光班
電話番号	0167-45-6983
メールアドレス	shouko@town.kamifurano.lg.jp