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『くりやまの冬と暮らしを知るセミオーダーツアー』申込フォーム
『くりやまの冬と暮らしを知るセミオーダーツアー』を開催します！

★実施期間：令和5年11月13日（月）～令和6年2月29日（木）
※最短3泊4日以上の希望する期間（土日祝日の入退室は不可）

★募集期限：令和6年1月31日（水）
※定員になり次第締め切り

以下に必要事項をご入力の上、送信してください。
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※印は必須項目です。必ずご記入ください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
【1】※
例：栗山　太郎
(全角20文字まで)
【2】※
例：クリヤマ　タロウ
(全角カナ100文字まで)
【3】※
 入力例:2023/01/01、2023/1/1
【4】※
性別
【5】※
【6】※
(400文字まで)
〒
【7】
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【8】※
【9】※
（代表者を含まず）

同伴者の人数
【10】※
例：栗山　花子
(全角50文字まで)
【11】※
例：クリヤマ　ハナコ
(全角カナ100文字まで)
【12】※
【13】※
 入力例:2023/01/01、2023/1/1
【14】※
性別
【15】※
【16】※
例：栗山　一郎
(全角50文字まで)
【17】※
例：クリヤマ　イチロウ
(全角カナ100文字まで)
【18】※
【19】※
 入力例:2023/01/01、2023/1/1
【20】※
性別
【21】※
例：栗山　二郎
(全角50文字まで)
【22】※
例：クリヤマ　ジロウ
(全角カナ100文字まで)
【23】※
【24】※
 入力例:2023/01/01、2023/1/1
【25】※
性別
【26】※
例：栗山　三郎
(全角50文字まで)
【27】※
例：クリヤマ　サブロウ
(全角カナ100文字まで)
【28】※
【29】※
 入力例:2023/01/01、2023/1/1
【30】※
性別
【31】※
例：栗山　四朗
(全角50文字まで)
【32】※
例：クリヤマ　シロウ
(全角カナ100文字まで)
【33】※
【34】※
 入力例:2023/01/01、2023/1/1
【35】※
性別
【36】※
空き状況につきましては、特設サイト内カレンダーをご確認ください。

希望体験施設（第1希望）
【37】
希望体験施設（第2希望）
【38】※
土日祝日は入室できませんのでご了承ください。
 入力例:2023/01/01、2023/1/1
【39】※
土日祝日は退室できませんのでご了承ください。
 入力例:2023/01/01、2023/1/1
【40】※
北海道への移動手段（道外の方）
【41】
道外の方は港や空港から栗山町へ来られる際の移動手段を選択してください。
栗山町への移動手段
【42】※
寝具レンタル希望の方に有料にて貸し出しています。※利用料については「寝具レンタル料金表」をご参照ください。

寝具レンタル希望組数
【43】※
(14個まで選択可能)
当ツアーにについてどのようにお知りになりましたか。
【44】※
(500文字まで)
【45】※
現時点で移住についてどの程度お考えですか。
【46】※
移住するとしたらどのような形態でお考えですか？
【47】
当ツアーでは移住への計画やお考え、体験期間中のご希望などを踏まえて行程を作成します。申込受付後、オンラインにて面談を行いますので、別途日程調整をさせていただきます。

(9999文字まで)
【48】※
当ツアー参加の必須条件となり、1ヶ所につき3,000円ご負担いただきます。
企業・施設見学、体験プログラム参加について
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名 くりやま移住促進協議会（栗山町役場若者定住推進課）
電話番号 080-9003-0658
メールアドレス iju@town.kuriyama.hokkaido.jp
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