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国民健康保険 長期入院該当申請(91日以上)
長期入院(91日以上)に該当する場合は、以下のフォームに入力して送信してください。
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
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以下のエラーがあります。
×
届出人(手続きをする人)
【1】
届出人の氏名
※
(20文字まで)
【2】
届出人の住所
※
(50文字まで)
〒
【3】
届出人の電話番号
※
入力例:0123456789、012-345-6789
【4】
届出人のメールアドレス
※
【5】
世帯主からみた関係
※
世帯主からみた関係
世帯主本人
その他(妻・子・弟・施設職員など下記に入力)
世帯主情報
【6】
世帯主の氏名
※
(12文字まで)
【7】
世帯主のマイナンバー
※
(12文字まで)
長期入院の届出
【8】
入院した方の氏名
※
(20文字まで)
【9】
入院した方のマイナンバー
※
(12文字まで)
【10】
入院した方の生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【11】
世帯主からみた関係
※
世帯主からみた関係
世帯主本人
その他(妻・子・弟など下記に入力)
【12】
入院先医療機関名(直近1年間)
※
(30文字まで)
【13】
入院先医療機関所在地
※
(100文字まで)
【14】
入院期間
※
(●年●月●日~●年●月●日)の形式で入力してください。※
現在も入院している場合は(●年●月●日~現在)としてください。
(100文字まで)
【15】
入院先医療機関名2(1年間に2か所以上入院している場合のみ入力)
(30文字まで)
【16】
入院先医療機関所在地2(1年間に2か所以上入院している場合のみ入力)
(100文字まで)
【17】
入院期間2(1年間に2か所以上入院している場合のみ入力)
(●年●月●日~●年●月●日)の形式で入力してください。※
現在も入院している場合は(●年●月●日~現在)としてください。
(100文字まで)
資格確認書交付申請
【18】
使用している資格証
※
使用している資格証
資格情報のお知らせ(マイナ保険証)
資格確認書
【19】
資格確認書への任意記載事項の記載
※
※任意記載事項とは、一部負担金限度額の適用区分、食事療養標準負担額又は生活療養標準負担額の減額の適用区分、認定を受けた特定疾病及び自己負担限度額の区分のことをいいます。
資格確認書への任意記載事項の記載
希望する
届出申請
【20】
次年度申請について
※
当申請は次年度8月1日から無効となります。入院が長期化した場合、次年度も申請が必要になることを承知しました。
次年度申請について
承知しました
【21】
申請
※
申請
上記の内容に虚偽はなく、認定証の交付を申請します
一時保存
確 認
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お問い合わせ先
部署名
留萌市役所 市民健康部市民課保険給付係
電話番号
(0164)42-1805
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