国民健康保険 長期入院該当申請(91日以上)
長期入院(91日以上)に該当する場合は、以下のフォームに入力して送信してください。
※印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、 環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
  • 丸囲みの数字(①,②)
  • ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
  • 単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
  • 旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
届出人(手続きをする人)
【1】※
(20文字まで)
【2】※
(50文字まで)
〒
【3】※
 入力例:0123456789、012-345-6789
【4】※
【5】※
世帯主からみた関係
世帯主情報
【6】※
(12文字まで)
【7】※
(12文字まで)
長期入院の届出
【8】※
(20文字まで)
【9】※
(12文字まで)
【10】※
【11】※
世帯主からみた関係
【12】※
(30文字まで)
【13】※
(100文字まで)
【14】※
(●年●月●日~●年●月●日)の形式で入力してください。※現在も入院している場合は(●年●月●日~現在)としてください。

(100文字まで)
【15】
(30文字まで)
【16】
(100文字まで)
【17】
(●年●月●日~●年●月●日)の形式で入力してください。※現在も入院している場合は(●年●月●日~現在)としてください。

(100文字まで)
資格確認書交付申請
【18】※
使用している資格証
【19】※
※任意記載事項とは、一部負担金限度額の適用区分、食事療養標準負担額又は生活療養標準負担額の減額の適用区分、認定を受けた特定疾病及び自己負担限度額の区分のことをいいます。
資格確認書への任意記載事項の記載
届出申請
【20】※
当申請は次年度8月1日から無効となります。入院が長期化した場合、次年度も申請が必要になることを承知しました。
次年度申請について
【21】※
申請
お問い合わせ先
部署名 留萌市役所 市民健康部市民課保険給付係
電話番号 (0164)42-1805
北海道電子自治体共同システム 電子申請サービス