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令和7年度 脳ドック申込み
※
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代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
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以下のエラーがあります。
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【1】
申込み方法(職員使用項目)
職員選択項目になりますので、選択せずにお進みください
申込み方法(職員使用項目)
電話
【2】
氏名
※
(200文字まで)
【3】
生年月日
※
35歳以上(平成3年3月31日以前生まれ)の人が対象です
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【4】
満年齢(令和8年3月31日時点の年齢)
※
(例)35歳(36歳)
(200文字まで)
【5】
連絡先
※
出来る限り、連絡のとりやすい電話番号を入力してください
(200文字まで)
【6】
保険種別
※
保険種別
音更町国民健康保険
後期高齢者医療制度
その他
【7】
令和7年度 脳ドックの対象に該当しますか
※
※令和5年度または6年度に音更町の脳ドック助成受けた場合、対象外です
令和7年度 脳ドックの対象に該当しますか
はい
いいえ
【8】
現在、脳疾患で治療中または経過観察中ですか
※
※治療中または経過観察中の方は、脳ドックの対象外となります
現在、脳疾患で治療中または経過観察中ですか
はい
いいえ
【9】
体内に電子機器が入っていますか
※
【心臓ペースメーカー、埋め込み型電気除細動器、可動式義眼、人口内耳など】
※該当する方は、MRIの磁場の影響懸念から、対象外となります
体内に電子機器が入っていますか
はい
いいえ
【10】
閉所恐怖症はありますか
※
※「はい」に該当の方は、検査を受けられないことがあります
閉所恐怖症はありますか
はい
いいえ
【11】
特記事項
(200文字まで)
【12】
体内に金属類、インプラント類、アートメイク類はありますか
※
【人工関節・金属(プレートやボルト)固定・動脈クリップ・ステント・インプラント矯正歯科(金属)・磁石式入れ歯・アート眉やアイラインなどのアートメイク・眼球への金属粉の混入(職業や事故などによる) など】
体内に金属類、インプラント類、アートメイク類はありますか
はい
いいえ
【13】
具体的に教えてください
※
該当するもの・部位など
(200文字まで)
【14】
上記のことに関して、MRI・MRA検査を受けられるか確認しましたか
※
上記のことに関して、MRI・MRA検査を受けられるか確認しましたか
はい
いいえ
【15】
上記のことに関して、主治医に確認の上、後日保健センターまでご連絡お願いします
※
上記のことに関して、主治医に確認の上、後日保健センターまでご連絡お願いします
はい
【16】
希望医療機関(自己負担額)
※
帯広厚生病院、北斗病院、帯広徳洲会病院は定員に達したため今年度の受付は終了しました。
希望医療機関(自己負担額)
西おびひろ脳神経クリニック(12,000円)
十勝ヘルスケアクリニック(12,000円)
帯広開西病院(15,000円)
【17】
十勝ヘルスケアクリニック 特定健診の同時受診希望
※
特定健診同時の場合、特定健診分の費用助成があるため、自己負担額3,585円で受診できます。
※特定健診は、年度内1回までとなります。今回、脳ドックと同時に受診した場合、医療機関や集団健診等で受けることはできません。
十勝ヘルスケアクリニック 特定健診の同時受診希望
はい(3,585円)
いいえ
【18】
十勝ヘルスケアクリニック 後期高齢者健診の同時受診希望
※
後期高齢者健診同時の場合、後期高齢者健診分の費用助成があるため、自己負担額3,585円で受診できます。
※後期高齢者健診は、年度内1回までとなります。今回、脳ドックと同時に受診した場合、医療機関や集団健診等で受けることはできません。
十勝ヘルスケアクリニック 後期高齢者健診の同時受診希望
はい(3,585円)
いいえ
【19】
西おびひろ脳神経クリニック 特定健診の同時受診希望
※
特定健診同時の場合、特定健診分の費用助成があるため、自己負担額3,585円で受診できます。
※特定健診は、年度内1回までとなります。今回、脳ドックと同時に受診した場合、医療機関や集団健診等で受けることはできません。
西おびひろ脳神経クリニック 特定健診の同時受診希望
はい(3,585円)
いいえ
【20】
西おびひろ脳神経クリニック 後期高齢者健診の同時受診希望
※
後期高齢者健診同時の場合、後期高齢者健診分の費用助成があるため、自己負担額3,585円で受診できます。
※後期高齢者健診は、年度内1回までとなります。今回、脳ドックと同時に受診した場合、医療機関や集団健診等で受けることはできません。
西おびひろ脳神経クリニック 後期高齢者健診の同時受診希望
はい(3,585円)
いいえ
【21】
開西病院 特定健診の同時受診希望
※
特定健診同時の場合、特定健診分の費用助成があるため、自己負担額6,585円で受診できます。
※特定健診は、年度内1回までとなります。今回、脳ドックと同時に受診した場合、医療機関や集団健診等で受けることはできません。
開西病院 特定健診の同時受診希望
はい(6,585円)
いいえ
【22】
開西病院 後期高齢者健診の同時受診希望
※
後期高齢者健診同時の場合、後期高齢者健診分の費用助成があるため、自己負担額6,585円で受診できます。
※後期高齢者健診は、年度内1回までとなります。今回、脳ドックと同時に受診した場合、医療機関や集団健診等で受けることはできません。
開西病院 後期高齢者健診の同時受診希望
はい(6,585円)
いいえ
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健康推進係
電話番号
42-2712
メールアドレス
hokencenter@town.otofuke.hokkaido.jp
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