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キラリ☆未来ナースデリバリーオープンキャンパス参加申込及び事前アンケート

　参加条件として、アンケートへの回答を必須としています。
　アンケートは事業の改善等に利用させていただきますが、個人が特定されないように取扱うとともに、あなたの成績や進学に影響することはありませんので、事後アンケートにも必ず回答してください。
　当事業に係る連絡事項はいただいたメールアドレスあてにお知らせします。
【アンケートの取扱】
　個人が特定されないように取扱うとともに、あなたの成績や進学に影響することはありません。
　集計の結果などは、事業実績の一部として公表する場合があります。

※印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。

参加申込みについて

【1】申込者の属性※

当てはまるものを選択してください。
その他　例）報道機関、学校教諭

生徒
保護者
その他

【2】学校名※

当てはまるものを選択してください。

【3】学年※

当てはまるものを選択してください。

３年生
２年生
１年生

【4】生徒氏名※

姓と名の間に全角スペースを空けてください。
(200文字まで)

【5】保護者氏名

姓と名の間に全角スペースを空けてください。
(200文字まで)

【6】所属名※

例）○○新聞社、○○学校
(200文字まで)

【7】参加希望者氏名※

姓と名の間に全角スペースを空けてください。
(200文字まで)

【8】電話番号※

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
(200文字まで)

【9】メールアドレス※

開催方法の変更等は入力いただいたメールアドレスあてにお知らせします。
(200文字まで)

【10】送迎バスの乗降場所※

送迎バスの利用を希望される方は、乗降場所を選択してください。
※バスを利用されない方は、「利用しない」を選択してください。

事前アンケートについて

事前アンケートにご協力をお願いします。
なお、生徒以外の方につきましては、回答不要です。※ページ下部の【確認】ボタンをクリックしてください。

【11】看護師を目指す気持ち※

当てはまるものを選択してください。

【12】看護師を目指すきっかけ（理由）※

当てはまるものをすべて選択してください。
(8個まで選択可能)

【13】その他について※

設問12で「その他」を選択した方は、その内容を入力してください。
(200文字まで)

設問14～25について、
設問11で「非常に高い」、「高い」を選択した方は現在の進路希望を教えてください。
設問11で上記以外を選択した方は、看護師になるとしたらという想定で回答してください。

【14】進学先の学校について

現時点で検討している進学先を選択してください。
(5個まで選択可能)

【15】その他について※

設問14で「その他」を選択した方は、その内容を入力してください。
(200文字まで)

【16】進学先の地域について※

現時点で検討している地域をすべて選択してください。
(7個まで選択可能)

【17】その他について※

設問16で「その他」を選択した方は、その内容を入力してください。
(200文字まで)

【18】進学先を選ぶ基準について※

当てはまるものを選択してください。
(6個まで選択可能)

【19】その他について※

設問18で「その他」を選択した方は、その内容を入力してください。

(200文字まで)

【20】将来地元の病院で働きたいですか※

当てはまるものを選択してください。

働きたい
どちらかといえば働きたい
どちらでもない
どちらかといえば働きたくない
働きたくない

【21】働きたくない理由を教えてください※

当てはまるものをすべて選択してください。
(12個まで選択可能)

【22】その他について※

設問21で「その他」を選択した方は、その内容を入力してください。
(200文字まで)

【23】将来地元で暮らしたいですか※

当てはまるものを選択してください。

暮らしたい
どちらかといえば暮らしたい
どちらでもない
どちらかといえば暮らしたくない
暮らしたくない

【24】暮らしたくない理由を教えてください※

当てはまるものをすべて選択してください。
(10個まで選択可能)

【25】その他について※

設問24で「その他」を選択した方は、その内容を入力してください。
(200文字まで)

【26】根室圏域は全道で看護師が最も少ない地域であることを知っていますか※

当てはまるものを選択してください。

知っている
なんとなく知っている
知らない

【27】参加しようと思ったきっかけ（理由）※

当てはまるものをすべて選択してください。
(6個まで選択可能)

【28】その他について※

設問27で「その他」を選択した方は、その内容を入力してください。
(200文字まで)

【29】養成校の先生に聞きたいこと※

当てはまるものをすべて選択してください。
(9個まで選択可能)

【30】看護師に聞きたいこと※

当てはまるものをすべて選択してください。
(9個まで選択可能)

【31】その他で聞きたいこと

相手先と聞きたい内容を入力してください。
例）養成校の先生：看護師に必要なスキルについて

(9999文字まで)

【32】看護体験について※

看護体験を希望される方は、希望する体験をすべて選択してください。
希望されない方は、「希望しない」を選択してください。
※時間が短いため、希望どおり体験できない場合がありますので、ご了承ください。

(5個まで選択可能)

お問い合わせ先
部署名	北海道根室振興局保健環境部中標津地域保健室企画総務課
電話番号	0153-72-2168

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