HARPフォーム受付

給水装置の用途変更のお申込み

本お申込みは次に該当される方のお申込みとなります。

・家庭用で使用していた家で営業行為を行うお客様
・廃業に伴い、営業用から家庭用に変更するお客様　　　など

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※印は必須項目です。必ずご記入ください。
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【1】届出日（自動入力）※

【2】定型約款※

水道を利用するにあたって、簡易水道の使用に関する約款「雄武町簡易水道事業給水条例」及び「雄武町給水条例施行規程」に同意が必要となります。

【3】届出内容※

雄武町簡易水道事業給水条例第16条の規定により

【4】届出人氏名※

届出される方の氏名をご入力ください。
例）雄武　太郎、〇〇株式会社　など

(50文字まで)

【5】届出人氏名（フリガナ）※

届出される方の氏名をカタカナでご入力ください。
例）オウム　タロウ

(全角カナ100文字まで)

【6】届出人住所※

届出される方の住所をご入力ください。アパートや公営住宅などの場合は建物名、部屋番号までご入力ください。
(50文字まで)

〒

【7】届出人連絡先※

届出される方の連絡先をご入力ください。

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【8】届出人と所有者のご関係※

届出人と給水装置所有者のご関係をお選びください。

【9】設置場所※

給水装置の設置場所の住所をご入力ください。
アパートや公営住宅などの場合は建物名、部屋番号までご入力ください。

(50文字まで)

〒

【10】給水装置番号

水道メーター（給水装置）の番号をご入力ください。
なお、水道メーターの番号は検針票に記載されています。

(8文字)

【11】現在の用途※

現在の用途をお選びください。

【12】変更後の用途※

変更後の用途をお選びください。

【13】変更年月日※

変更年月日をご入力ください。
なお、過去の日付を変更年月日とすることはできません。

入力例:2024/01/01、2024/1/1

【14】変更理由※

用途が変更となった理由を詳細にご記入ください。　
例：自宅兼店舗の自営業だったが、廃業により自宅のみでの使用となったため

(500文字まで)

【15】受付確認メールアドレス

受付確認メールをご希望される方はメールアドレスをご入力ください。
「info@harp.lg.jp」からのメールを受信できるよう設定をお願いいたします。

確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。

【16】ご質問、ご不明な点等がありましたらご入力ください。

(300文字まで)

注意事項

・メールアドレスをご入力いただいた方は、受付確認メールを送信いたします。
・お申込みの内容について確認のご連絡をさせていただく場合がありますので、あらかじめご了承ください。
・用途変更は届出日以降の調定月からとなります。