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2023年(令和5年)秋開始の新型コロナワクチン接種券交付申請(医療・高齢者・障がい施設等従事者専用)
本入力フォームは、2023年(令和5年)秋開始の新型コロナウイルスワクチン接種において、市内外の医療・高齢者・障がい者施設等従事者が、自身の勤務する事業所等における接種日程が決まっている場合、事前に接種券の送付を申し込むための専用の入力フォームとなります。
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※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
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以下のエラーがあります。
×
【1】
接種される方の氏名
※
接種対象者のお名前を漢字で入力してください
(下記の例のように氏名の間に空白を入れてください)
例)滝川 太郎
(全角200文字まで)
【2】
接種される方のフリガナ
※
接種対象者のお名前をフリガナで入力してください
(下記の例のように氏名の間に空白を入れてください)
例)タキカワ タロウ
(全角カナ200文字まで)
【3】
接種される方の郵便番号・住所
※
(200文字まで)
〒
【4】
接種される方の生年月日
※
接種対象者の生年月日を入力してください
(令和5年3月21日以前)
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 現在
?
歳 )
【5】
接種される方の電話番号
※
接種対象者の電話番号を入力してください(ハイフンなしの数字のみ10桁)
(数字10文字以上11文字まで)
【6】
申請理由
※
次の項目において該当するものにチェックを入れてください。
医療機関の従事者
高齢者施設の従事者
障がい者施設の従事者
上記施設の入所者
【7】
前回の接種日
前回接種が完了した年月日を入力してください
※わからない場合に限り、【8】にチェックを入れてください
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【8】
前回接種日不明
※
前回接種日不明
前回接種日がわからない
【9】
前回接種した自治体
※
前回接種した自治体名をお知らせください
滝川市
砂川市
深川市
赤平市
新十津川町
雨竜町
その他
【10】
前回接種した自治体(【9】で、「その他」を選択した方のみ)
※
(200文字まで)
【11】
内容確認
※
上記申し出に誤りはないことを確認し、接種を希望します。
(1個まで選択可能)
内容確認
はい(接種券の交付が必要です)
いいえ(接種券の交付は不要です)
【12】
接種券の送付先
接種券を送付してほしい事業所等の住所を入力してください
接種希望者の住所
接種希望者ではない住所
【13】
接種券送付先の郵便番号
※
接種券送付先事業所等の郵便番号を入力してください(ハイフンなし)
(数字7文字)
【14】
接種券送付先の住所
※
接種券送付先の住所を入力してください
(全角200文字まで)
【15】
接種券送付先の事業所名及び担当者氏名
※
接種券送付先の氏名を入力してください
例)◯◯クリニック 担当 ◯◯ ◯◯
(全角200文字まで)
【16】
接種券送付先事業所の電話番号
※
接種券送付先事業所の電話番号を記入してください。(ハイフン無し数字のみ10桁)
(数字10文字以上11文字まで)
【17】
メールアドレス
受付完了メールを希望される方は入力してください
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名
滝川市新型コロナウイルス感染症対策室
電話番号
0125-74-4010
メールアドレス
vaccine@city.takikawa.lg.jp
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