簡易申請受付

2023年（令和5年）秋開始の新型コロナワクチン接種券交付申請（医療・高齢者・障がい施設等従事者専用）

　本入力フォームは、2023年（令和5年）秋開始の新型コロナウイルスワクチン接種において、市内外の医療・高齢者・障がい者施設等従事者が、自身の勤務する事業所等における接種日程が決まっている場合、事前に接種券の送付を申し込むための専用の入力フォームとなります。

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※印は必須項目です。必ずご記入ください。
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【1】接種される方の氏名※

接種対象者のお名前を漢字で入力してください
（下記の例のように氏名の間に空白を入れてください）
例）滝川　太郎

(全角200文字まで)

【2】接種される方のフリガナ※

接種対象者のお名前をフリガナで入力してください
（下記の例のように氏名の間に空白を入れてください）
例）タキカワ　タロウ

(全角カナ200文字まで)

【3】接種される方の郵便番号・住所※

(200文字まで)

〒

【4】接種される方の生年月日※

接種対象者の生年月日を入力してください

(令和5年3月21日以前)

年月日（現在？歳）

【5】接種される方の電話番号※

接種対象者の電話番号を入力してください（ハイフンなしの数字のみ10桁）

(数字10文字以上11文字まで)

【6】申請理由※

次の項目において該当するものにチェックを入れてください。

【7】前回の接種日

前回接種が完了した年月日を入力してください

※わからない場合に限り、【8】にチェックを入れてください

年月日

【8】前回接種日不明※

【9】前回接種した自治体※

前回接種した自治体名をお知らせください

【10】前回接種した自治体（【9】で、「その他」を選択した方のみ）※

(200文字まで)

【11】内容確認※

上記申し出に誤りはないことを確認し、接種を希望します。
(1個まで選択可能)

【12】接種券の送付先

接種券を送付してほしい事業所等の住所を入力してください

【13】接種券送付先の郵便番号※

接種券送付先事業所等の郵便番号を入力してください（ハイフンなし）

(数字7文字)

【14】接種券送付先の住所※

接種券送付先の住所を入力してください

(全角200文字まで)

【15】接種券送付先の事業所名及び担当者氏名※

接種券送付先の氏名を入力してください
例）◯◯クリニック　担当　◯◯　◯◯

(全角200文字まで)

【16】接種券送付先事業所の電話番号※

接種券送付先事業所の電話番号を記入してください。（ハイフン無し数字のみ10桁）

(数字10文字以上11文字まで)

【17】メールアドレス

受付完了メールを希望される方は入力してください