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令和6年度【個別検診】北広島市がん検診等インターネット申し込み
申し込み完了後、1週間から10日程度でご自宅に受診券が届きますので、ご自身で検診機関へ予約のうえ受診してください。
検診料金につきましては、お届けする受診券をご確認ください。
※無料クーポンの受診のみをご希望の方はお申込みは必要ありません。
※無料クーポン券(乳がん検診・子宮がん検診・肝炎ウイルス検診)をお持ちの方で、他の検診をご希望の方はこのままお申込みをしてください。
市内の検診実施機関では、病院によって受診できる項目が異なりますので以下をご確認ください。
市外の北海道対がん協会、北海道結核予防会では全ての項目を受診できます。
※令和6年度より、札幌北辰病院で乳がん・子宮がん検診が受診できます。
[市内の検診実施機関]
■乳がん検診/北広島病院
■肺がん検診/市内の各医療機関(大曲ファミリークリニック、北の台クリニック、希望ヶ丘病院、北進内科胃腸科クリニック、順天病院、西の里恵仁会病院を除く)
■大腸がん検診/市内の各医療機関(順天病院、西の里恵仁会病院を除く)
■肝炎ウイルス検診、30歳代健診、循環器健診/市内の各医療機関
※H・Nメディック北広島は、令和5年4月より各種検(健)診が廃止となりました。
※みよしレディースクリニックは、令和6年3月末に閉院となりました。
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【1】
受診者氏名
※
(200文字まで)
【2】
生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 現在
?
歳 )
【3】
住所
※
(9999文字まで)
〒
【4】
電話番号
※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【5】
配偶者の有無
※
(1個まで選択可能)
配偶者の有無
無
有
【6】
受診者の配偶者氏名(夫または妻)
(200文字まで)
【7】
加入している健康保険にチェックを入れてください
※
(1個まで選択可能)
加入している健康保険にチェックを入れてください
市国保
市国保以外(社会保険、共済組合など)
後期高齢者医療保険
分からない
【8】
生活保護世帯の場合チェックを入れてください
(1個まで選択可能)
生活保護世帯の場合チェックを入れてください
生活保護世帯
【9】
同意事項
※
各種検診の助成対象要件を審査するため、上記の被受診者及び配偶者について、
住民登録資料、税務資料、その他要件に必要な各種資料について、調査・照会・閲覧する場合があります。
(1個まで選択可能)
同意事項
上記事項に同意します。
【10】
検診機関
※
受診希望検診機関を選択してください。
(検診機関によって、受診できない項目があります。)
(複数の検診機関に分かれての受診を希望する場合は、2つ目以降の受診希望項目と検診機関について、設問【21】に直接記載してください。)
北海道対がん協会
北海道結核予防会
JCHO札幌北辰病院
北広島病院
川島内科クリニック
きたひろ内科呼吸器科
北広島中央クリニック
久保外科胃腸科
さいとうクリニック
高台内科クリニック
輪厚三愛病院
よしき内科消化器クリニック
北広島緑ヶ丘内科
おおまがり鈴木内科医院
大曲ファミリークリニック
北の台クリニック
希望ヶ丘病院
北進内科胃腸科クリニック
順天病院
西の里恵仁会病院
【11】
受診希望項目
※
(9個まで選択可能)
受診希望項目
乳がん(40歳以上 前年度未受診者)
子宮がん(20歳以上 前年度未受診者)
大腸がん(40歳以上)*大腸がん検診単独での申込はできません。
胃がん(35歳以上)
肺がん(40歳以上)
骨粗しょう症(受診日現在、40・45・50・55・60・65・70歳の女性の方)
前立腺がん(40歳以上 前年度未受診者)
エキノコックス症(小学3年生以上)
肝炎ウイルス(40歳以上で過去未受診者)*国保特定健診、後期高齢者検診、循環器健診との同時受診される方のみ
30歳代健診(30~39歳で市国保以外の方)
循環器健診(40歳以上で生活保護世帯の方)
【12】
前年度受診状況の確認
※
乳がん、子宮がん、前立腺がんの各検診については、前年度未受診者の方が申し込みできます。(市の補助を2年連続で使用することはできません。)
(1個まで選択可能)
前年度受診状況の確認
私は令和5年4月1日から令和6年3月31日に市の補助を使って検診(乳がん、子宮がん、前立腺がん)を受診していません。
【13】
受診希望項目
※
(2個まで選択可能)
受診希望項目
子宮がん(20歳以上 前年度未受診者)
乳がん(40歳以上 前年度未受診者)
【14】
前年度受診状況の確認
※
乳がん、子宮がん検診については、前年度未受診者の方が申し込みできます。(市の補助を2年連続で使用することはできません。)
(1個まで選択可能)
前年度受診状況の確認
私は令和5年4月1日から令和6年3月31日に市の補助を使って乳がん、子宮がん検診を受診していません。
【15】
受診希望項目
※
(5個まで選択可能)
受診希望項目
乳がん(40歳以上 前年度未受診者)
大腸がん(40歳以上)
肺がん(40歳以上)
肝炎ウイルス(40歳以上で過去未受診者)*国保特定健診、後期高齢者検診、循環器健診との同時受診される方のみ
30歳代健診(30~39歳で市国保以外の方)
循環器健診(40歳以上で生活保護世帯の方)
【16】
前年度受診状況の確認
※
乳がん検診については、前年度未受診者の方が申し込みできます。(市の補助を2年連続で使用することはできません。)
(1個まで選択可能)
前年度受診状況の確認
私は令和5年4月1日から令和6年3月31日に市の補助を使って乳がん検診を受診していません。
【17】
受診希望項目
※
(4個まで選択可能)
受診希望項目
大腸がん(40歳以上)
肺がん(40歳以上)
肝炎ウイルス(40歳以上で過去未受診者)*国保特定健診、後期高齢者検診、循環器健診との同時受診される方のみ
30歳代健診(30~39歳で市国保以外の方)
循環器健診(40歳以上で生活保護世帯の方)
【18】
受診希望項目
※
(3個まで選択可能)
受診希望項目
大腸がん(40歳以上)
肝炎ウイルス(40歳以上で過去未受診者)*国保特定健診、後期高齢者検診、循環器健診との同時受診される方のみ
30歳代健診(30~39歳で市国保以外の方)
循環器健診(40歳以上で生活保護世帯の方)
【19】
受診希望項目
※
(2個まで選択可能)
受診希望項目
肝炎ウイルス(40歳以上で過去未受診者)*国保特定健診、後期高齢者検診、循環器健診との同時受診される方のみ
30歳代健診(30~39歳で市国保以外の方)
循環器健診(40歳以上で生活保護世帯の方)
【20】
ほかに受診を希望する項目はありますか。
※
(1個まで選択可能)
ほかに受診を希望する項目はありますか。
なし
あり
【21】
追加する受診希望項目と検診機関を記載してください。
※
(例)乳がん検診 北広島病院
※市の補助対象となっているがん検診のみ記載してください。
(5文字以上100文字まで)
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名
保健福祉部健康推進課
電話番号
011-372-3311 内線1205
メールアドレス
kenkou@city.kitahiroshima.lg.jp
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