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令和7年度「ちとせ3か月測定チャレンジ」お申込みフォーム

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【1】氏名（漢字）※

(50文字まで)

【2】ふりがな※

(50文字まで)

【3】性別※

【4】生年月日※

年月日（現在？歳）

【5】住所※

(200文字まで)

【6】電話※

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【7】勤務先・学校名（市外在住の方のみ）

(200文字まで)

【8】申込者メールアドレス※

確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。

【9】身長※

ｃｍ

【10】体重※

【11】BMI

(10文字まで)

【12】スタート測定会の希望有無※

【13】スタート測定のご希望の日時を第1希望～第3希望までご記入ください。※

＜ｽﾀｰﾄ測定会の日程＞
・8月22日（金）　
□13:00～　　□13:30～　　□14:00～　　□14:30～　 □15:00～　　□15:30～　　□16:00～　　□16:30～　　　
□17:00～　　□17:30～      □18:00～　 □18:30～　　
□19:00～　   　
　
・8月25日（月）
□9:00 ～　　 □9:30 ～     □10:00～    □10:30～
□11:00～     □11:30～
□13:00～　　□13:30～    □14:00～    □14:30～
□15:00～　

記入例）第1希望：8/22　13時　第2希望：8/25　14時　第3希望：8/25　19時00分

※申込み多数の日時があった場合には、日程調整のご連絡をさせていただきます。（こちらから連絡がない場合、第1希望の日時にお越しください。）

(200文字まで)

【14】結果測定会の希望有無※

【15】結果測定会のご希望の日時を第1希望～第3希望までご記入ください。※

＜結果測定会の日程＞
・12月4日（木）　
□13:00～　　□13:30～    □14:00～　 □14:30～
□15:00～　　□15:30～　 □16:00～　 □16:30～　　　　
□17:00～　　□17:30～    □18:00～　 □18:30～　　
□19:00～　
　　
・12月5日（金）
□9:00 ～　　 □9:30 ～　 □10:00～  　□10:30～
□11:00～　　□11:30～
□13:00～　　□13:30～　 □14:00～     □14:30～
□15:00～　

記入例）第1希望：12/4　13時30分　第2希望：12/5　14時　第3希望：12/5　10時

※申込み多数の日時があった場合には、日程調整のご連絡をさせていただきます。（こちらから連絡がない場合、第1希望の日時にお越しください。）

(200文字まで)

部署名	千歳市保健福祉部健康づくり課健康企画係
電話番号	0123-24-0768
メールアドレス	kenkozukuri@city.chitose.lg.jp