簡易申請受付

上下水道料金口座振替依頼書の送付申し込み

次に該当される方はこちらからお申込みください。

　○ 上下水道料金口座振替依頼書の送付を希望する方

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※印は必須項目です。必ずご記入ください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。

【1】上下水道使用者の氏名・法人名（漢字）※

上下水道の使用者名を漢字でご入力ください。（例）水道　太郎、○○株式会社

(全角50文字まで)

【2】上下水道使用者の氏名・法人名（フリガナ）※

(全角カナ100文字まで)

【3】連絡先電話番号※

平日の日中にご連絡のとれる電話番号をご入力ください。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【4】連絡先電話番号の種別※

【5】お申込みされた方※

【6】使用者との関係・所属※

（例）配偶者、子、〇〇部
(200文字まで)

【7】申込者氏名※

(全角50文字まで)

【8】申込者の連絡先電話番号※

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【9】上下水道を使用している場所※

アパート、マンションなどの場合は建物名、棟、部屋番号までご入力ください。

(400文字まで)

【10】上下水道を使用している場所の通知書番号

通知書番号は【上下水道料金のお知らせ】や【領収書】などでご確認ください。
※ご不明な場合は、空欄のままお進みください。

例）01234567-001　ハイフンを入れてご入力ください。

(12文字まで)

【11】口座振替依頼書の送付先住所※

口座振替依頼書の送付先を下記からお選びください。

【12】口座振替依頼書の送付先住所※

アパート、マンションなどの場合は建物名、棟、部屋番号までご入力ください。
(400文字まで)

【13】口座振替依頼書の送付先名

上下水道使用者と異なる場合ご記入ください。
(50文字まで)

【14】口座振替依頼書の送付先電話番号

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【15】送信用メールアドレス※

確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。

部署名	上下水道部水道窓口課収納係
電話番号	0144-32-6674
メールアドレス	su-mado@city.tomakomai.hokkaido.jp