特定技能外国人の受入れに係る協力確認書
特定技能外国人の受入れに当たり、当該外国人が活動する事業所の所在地及び住居地が属する地方公共団体から、共生社会の実現のために実施する施策に対する協力を要請されたときは、当該要請に応じ、必要な協力をいたします。
印は必須項目です。必ずご記入ください。
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代表的な例としては、以下の通りです。
  • 丸囲みの数字(①,②)
  • ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
  • 単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
  • 旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
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【1】
【2】
特定技能所属機関名は、正式名称で入力してください。個人事業主の場合は、該当氏名を入力してください。
また、派遣形態の場合は「派遣元」を入力してください。

(1文字以上50文字まで)
【3】
事業所の所在地とは、特定技能外国人が活動する事業所の所在地を指します。当該所在地が個人事業主の所在地でも同様です。また、派遣形態の場合は「派遣先」(特定技能外国人が活動する事業所)の所在地を入力してください。

(1文字以上50文字まで)
【4】
担当者は、本件取組に関する地方公共団体との連絡窓口となる担当者を指します(したがって、必ずしも支援責任者又は支援担当者を担当者とする必要はありません)。また、派遣形態の場合は「派遣元」の担当者連絡先を入力してください。
(1文字以上50文字まで)
【5】
派遣形態の場合は、「派遣元」の電話番号を入力してください。
 入力例:0123456789、012-345-6789
【6】
派遣形態の場合は、「派遣元」のメールアドレスを入力してください。
お問い合わせ先
部署名 企画財政部まちづくり推進課交流推進係
電話番号 0155-42-2111
メールアドレス machi-s@town.otofuke.hokkaido.jp
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