このページはJavaScriptを使用しています。JavaScriptの使用許可を設定の上、ご利用して下さい。
禁煙チャレンジ事前登録 イエローグリーンキャンペーン2026
タバコと健康の影響を気になっている方、禁煙にチャレンジしませんか?
6 月 1 日~5 日まで禁煙を成功された方へ、クリアファイルや防災グッズなどのプレゼントがあります。
事前登録をよろしくお願いいたします。
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
以下のエラーがあります。
×
【1】
氏名をご記入ください
※
(200文字まで)
【2】
あなたの年齢について
あなたの年齢について
20代
30代
40代
50代
60歳以上
【3】
あなたの性別
あなたの性別
男性
女性
【4】
住所
(9999文字まで)
【5】
ご連絡先の電話番号
※
例)0126-62-1173
(1文字以上20文字まで)
【6】
禁煙チャレンジに参加した理由について
※
あてはまる項目すべてご回答ください
(7個まで選択可能)
禁煙チャレンジに参加した理由について
健康のため
家族のため
こどものため
お金の節約
におい・身だしなみ
受動喫煙防止のため
その他
【7】
その他と回答された方は理由をご記入ください
(9999文字まで)
【8】
禁煙チャレンジに向けたメッセージをご記入ください(今の気持ち、宣言、意気込みなど)
(9999文字まで)
一時保存
確 認
▲ページ上部へ
お問い合わせ先
部署名
美唄市保健センター(健康推進課)
電話番号
0126621173
メールアドレス
hoken-c@city.bibai.lg.jp
北海道電子自治体共同システム 電子申請サービス