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子ども医療費受給資格届出書（保険変更）

子ども医療費受給資格変更届出書（保険変更）を届け出る。

※印は必須項目です。必ずご記入ください。
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　以下１～５の各項目への入力・データ添付のうえ、送信ください。

1 保護者（児童の主たる生計維持者）

【1】保護者の氏名※

※保護者のうち、所得の高い方（児童手当の受給者）となります。

（例）帯広　太郎

(全角20文字まで)

【2】保護者の生年月日※

年月日

【3】保護者の住所※

住民登録上の住所を入力してください。

（例）〒080-0000　　　
　　　帯広市西五条南７丁目１番地

(9999文字まで)

〒

【4】保護者の住所（マンション名・部屋番号など）

（例）帯広シティマンション　１０１号室

(200文字まで)

【5】保護者の電話番号※

連絡先として登録する保護者(1)の電話番号を入力してください。　

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

２保護者の配偶者

【6】配偶者の有無※

「１保護者」からみた配偶者の有無を選択してください。　　

【7】配偶者の氏名※

（例）帯広　花子

(全角20文字まで)

【8】配偶者の生年月日※

年月日

【9】配偶者の住所（保護者の住所との異同）※

配偶者の方の住所は、【6】保護者の住所と住民登録上、同じですか。

同じ
異なる（【１０】に入力してください）

【10】配偶者の住所※

住民登録上の住所を入力してください。

（例）〒080-0000　　　
　　　帯広市西五条南７丁目１番地
(9999文字まで)

〒

【11】配偶者の住所（マンション名・部屋番号など）

（例）帯広シティマンション　１０１号室

(200文字まで)

【12】配偶者の電話番号※

連絡先として登録する配偶者の電話番号を入力してください。　

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

3 医療保険変更を届出する児童

　　　医療保険変更を届出する子どもを４人まで入力できます
　　　５人目からは別途届出となります

【13】対象年齢児童の人数※

子ども医療費受給者証をお持ちのお子様の人数を選択してください。
※５人以上の場合には、別途届出ください。

【14】児童の氏名（１人目）※

氏と名の間はスペースを入れてください。

（例）帯広　太郎

(全角200文字まで)

【15】児童（１人目）の生年月日※

年月日

【16】児童（１人目）の住所（保護者の住所との異同）※

児童の方の住所は、保護者の住所と住民登録上、同じですか。

（３）保護者の住所と同じ
（１０）配偶者の住所と同じ
その他

【17】児童（１人目）の住所※

住民登録上の住所を入力してください。

（例）〒080-0000　　　
　　　帯広市西五条南７丁目１番地
(9999文字まで)

〒

【18】児童（１人目）の住所（マンション名・部屋番号など）

（例）帯広シティマンション　１０１号室

(200文字まで)

【19】児童（２人目）の氏名※

氏と名の間はスペースを入れてください。

（例）帯広　次郎

(全角200文字まで)

【20】児童（２人目）の生年月日※

年月日

【21】児童（２人目）の住所（保護者(1)の住所との異同）※

児童の方の住所は、保護者の住所と住民登録上、同じですか。

（３）保護者の住所と同じ
（１０）配偶者の住所と同じ
その他

【22】児童（２人目）の住所※

住民登録上の住所を入力してください。

（例）〒080-0000　　　
　　　帯広市西五条南７丁目１番地
(9999文字まで)

〒

【23】児童（２人目）の住所（マンション名・部屋番号など）

（例）帯広シティマンション　１０１号室

(200文字まで)

【24】児童（３人目）の氏名※

氏と名の間はスペースを入れてください。

（例）帯広　三郎

(全角200文字まで)

【25】児童（３人目）の生年月日※

年月日

【26】児童（３人目）の住所（保護者の住所との異同）※

児童の方の住所は、保護者の住所と住民登録上、同じですか。

（３）保護者の住所と同じ
（１０）配偶者の住所と同じ
その他

【27】児童（３人目）の住所※

住民登録上の住所を入力してください。

（例）〒080-0000　　　
　　　帯広市西五条南７丁目１番地
(9999文字まで)

〒

【28】児童（３人目）の住所（マンション名・部屋番号など）

（例）帯広シティマンション　１０１号室

(200文字まで)

【29】児童（４人目）の氏名※

氏と名の間はスペースを入れてください。

（例）帯広　四郎

(全角200文字まで)

【30】児童（４人目）の生年月日※

年月日

【31】児童（４人目）の住所（保護者の住所との異同）※

児童の方の住所は、保護者の住所と住民登録上、同じですか。

（３）保護者の住所と同じ
（１０）配偶者の住所と同じ
その他

【32】児童（４人目）の住所※

住民登録上の住所を入力してください。

（例）〒080-0000　　　
　　　帯広市西五条南７丁目１番地
(9999文字まで)

〒

【33】児童（４人目）の住所（マンション名・部屋番号など）

（例）帯広シティマンション　１０１号室

(200文字まで)

４添付書類

【34】児童（全員分）の健康保険情報確認書類※

・届出するお子様全員の健康保険情報確認書類証（資格確認書等）の画像を添付してください。
・届出するお子様が複数の場合は、並べて撮影し、ひとつの画像として添付してください。

(最大アップロードサイズ: 10MB)

５確認事項等

【35】必ずお読みください（同意事項等）※

※届出するお子様の健康保険情報確認書類（資格確認書等）を必ず添付してください。複数人の届出をする場合、全員分を並べて撮影し、ひとつの画像として添付してください。
※この届出により、新しい受給者証の発行や通知の送付は致しませんので、お手元の受給者証をそのままお使いください。
※届出内容について確認するため、こども課より連絡させていただく場合があります。

以上のことについて確認しました。

お問い合わせ先
部署名	こども課手当医療給付係
電話番号	0155-65-4160
メールアドレス	children@city.obihiro.hokkaido.jp

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