HARPフォーム受付

令和7年度　子宮・乳がん検診（札幌日帰りバス検診）予約申込

八雲町の検診申込フォームです。
予約申込の完了後、検診日が近くなりましたら「ご案内」を郵送いたします。
[TEL 0137-64-2111（保健福祉課健康推進係）]

※印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。

お二人様のご予約をご希望の場合は、お一人様ずつご予約が必要です。

【1】姓※

(全角50文字まで)

【2】名※

(全角50文字まで)

【3】セイ（フリガナ）※

(全角カナ50文字まで)

【4】メイ（カナ）※

(全角カナ50文字まで)

【5】宛名番号

(数字10文字まで)

【6】生年月日※

年月日（現在？歳）

【7】電話番号※

入力例:0123456789、012-345-6789

【8】メールアドレス※

確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。

【9】ご希望の検診日※

令和7年10月6日（月）
令和7年11月17日（月）

【10】ご希望の検診項目※

こちらで選択できる検診項目と乳房超音波（エコー）検査以外の項目については検診当日にお申し出ください。

対象年齢
子宮頸がん検診：20歳以上
乳　が　ん検診：40歳以上（30～39歳の方も受診可能ですが、乳腺が発達しているため正しい結果が出ない場合があります）
骨粗鬆症検診：30歳以上

(3個まで選択可能)

子宮頸がん検診　　　　　　　　料金：2,000円
乳がん検診（マンモグラフィ）　料金：（49歳以下）2,000円　（50歳以上)1,800円
骨粗鬆症検診　　　　　　　　　料金：1,000円

【11】乳房超音波（エコー）検査　※オプション検査※

乳がん検診（マンモグラフィ検査）を受けられる方が追加で受けられる検査です。
オプション検査のため全額自己負担となります。

希望なし
希望有り　　料金：5,665円

【12】送迎バス利用の有無※

申込時点で利用予定のない場合は「利用なし」を選択してください。
※申込後に変更がある場合は電話にてご連絡ください。

利用あり
利用なし

【13】送迎バスの乗車場所※

前年度の停車場所をもとに設定しています。「その他」を選択した場合には備考欄にご希望の停車場所を入力してください。
※大型バスでの送迎となるため、バスの通過・停車ができない場所の場合、ご希望に添えない場合があります。

【14】備考欄

事前に確認をしたいことなどがあれば、ご自由に入力してください。

(1000文字まで)

「確認」を選択後、「□受付確認メールに申請内容を記載する」にチェックを入れることで、受付確認メールに申請内容(予約した日付や時間、検診項目等)を記載することが出来ます

部署名	八雲町保健福祉課健康推進係
電話番号	0137-64-2111
メールアドレス	hoken-kenko@town.yakumo.lg.jp