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札幌市産後ケア事業利用の変更・中止申込み
札幌市産後ケア事業利用の変更・中止する場合に、入力するもの。
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
以下のエラーがあります。
×
利用予定の方の情報
【1】
氏名(漢字)
※
(200文字まで)
【2】
氏名(ふりがな)
※
(200文字まで)
【3】
生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 現在
?
歳 )
【4】
郵便番号
※
「-」(ハイフン)を入れて記載してください。
(200文字まで)
【5】
住所
※
※必ず「札幌市」から記載してください。
(9999文字まで)
【6】
電話番号
※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
変更前の利用予定日などの情報
【7】
札幌市から利用承認があった日付
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【8】
申請したのは「日帰り型」で間違いありませんか。
※
申請したのは「日帰り型」で間違いありませんか。
間違いありません
【9】
変更前の利用日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
変更後の利用希望日など
【10】
変更等の内容
※
変更等の内容
利用日の変更
利用の中止
【11】
変更後の利用希望日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【12】
変更・中止の理由
※
具体的に記入してください。
(9999文字まで)
一時保存
確 認
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お問い合わせ先
部署名
北海道立子ども総合医療・療育センター 母性病棟
電話番号
011-691-5696(PHS:6015)
メールアドレス
tanaka.yasuhiro1@pref.hokkaido.lg.jp
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