申請（帰省）される方のお名前を教えてください。
(200文字まで)

帰省者の生年月日を教えてください。

申請（帰省）される方の現在住んでいる住所を教えてください。
(200文字まで)

帰省される際の町内住所を教えてください。
(200文字まで)

帰省先代表者のお名前を教えてください（例：両親などの保護者）。
(200文字まで)

現在、通われている学校名と学科名を教えてください。
(200文字まで)

現在、在学している学校の学年を教えてください。

申請（帰省）される方と連絡が取りやすい電話番号を教えてください。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

申請（帰省）される方と連絡が取りやすいメールアドレスを教えてください。

帰省される方の出身校を次のうちから選択してください（小学校から高校全て）。
(3個まで選択可能)

上記設問で、「その他の高校」を選択された場合は、高校名を記載してください。
(200文字まで)

希望する地域貢献の内容を次のうちから選んでください。

希望する地域貢献で「その他の支援」を選択された場合、希望する内容をご記入ください。
(200文字まで)

上ノ国に帰ってくる日の交通手段を次の中から全て選んでください。
(4個まで選択可能)

予定を次の様に記載してください。
記載例　札幌から上ノ国町
札幌駅➡新函館北斗駅（JR）
新函館北斗駅➡江差ターミナル（バス）
江差ターミナル➡学校前（バス）

(9999文字まで)

上ノ国から帰る日の交通手段を次の中から全て選んでください。
(4個まで選択可能)

予定を次の様に記載してください。
記載例　上ノ国町から札幌
学校前➡江差ターミナル（バス）
江差ターミナル➡新函館北斗駅（バス）新函館北斗駅➡札幌駅（ＪＲ）

(9999文字まで)

帰省の際にかかった経費を次のとおり記載してください。
記載例
（１）5,000円（バス）
（２）9,060円（鉄道）
合計14,060円

(9999文字まで)

帰省の際にかかった経費を次のとおり記載してください。
記載例
（１）5,000円（２）9,060円
合計：14,600円

(9999文字まで)

今回の帰省にかかる補助金の申請額を入力してください。
(200文字まで)

次の書類の画像データ等を添付してください。
（１）帰省の際にかかった経費が分かる書類
　　　※書類が複数枚になる場合は、まとめて撮影してください。

(最大アップロードサイズ: 10MB)

次の書類の画像データ等を添付してください。
（２）学生証又は在学証明書の写し

(最大アップロードサイズ: 10MB)