HARPフォーム受付

北海道百年記念広場キッチンカー・直売等の出店応募フォーム

野幌森林公園北海道百年記念広場におけるキッチンカー及び直売（物販）出店者向けの応募フォームです。
事前に募集要項の内容をご確認の上、必要事項を入力してください。

出店決定は先着順（必要書類等に不備が無い場合）となっております。

申請の受付をもって出店が確定する訳ではありませんので、ご注意ください。
申請者には、後日、申込み結果（出店可否）を、入力されたメールアドレス宛に送付します。

※印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。

はじめに

【1】応募要項の確認と同意※

この度は出店をご検討いただき、誠にありがとうございます。お申し込みの前に、必ず以下の「出店者募集要項」を最後までお読みいただき、内容に同意の上、フォームへのご入力をお願いいたします。
(1個まで選択可能)

出店者募集要項の内容をすべて確認し、記載された事項に同意します。

出店カテゴリ

【2】希望する出店カテゴリ※

希望する出店カテゴリを選択してください。

キッチンカー
物販（直売）

【3】キッチンカー販売品目※

メインの販売品目に応じて選択してください。

食事（ごはん）系
スイーツ・ドリンク系

【4】直売（販売）で希望する出店プラン※

どちらかを希望してください。※野菜の直売の場合で、区画内に軽トラ等で出店を希望される場合は、「区画のみ」を選択してください。

テント付き区画
区画のみ（テント、机、イス持込）

出店者（事業者）様の基本情報

【5】店名・屋号※

店名・屋号（フリガナ）を入力してください
(全角200文字まで)

【6】代表者氏名※

代表者氏名（フリガナ）を入力してください。
(200文字まで)

【7】郵便番号※

郵便番号を入力してください。
(数字200文字まで)

【8】住所※

住所を入力してください。
(全角200文字まで)

【9】電話番号※

日中に最も連絡の付きやすい電話番号を入力してください。
入力例:0123456789、012-345-6789

【10】メールアドレス※

PCからのメールを受信できるメールアドレスを入力してください。

【11】ウェブサイト、SNS等

ウェブサイト、SNS等がございましたら、URLを入力してください。
(200文字まで)

出店の詳細

【12】キッチンカー（車両）の詳細※

キッチンカー(車両)全体のサイズを教えてください。
(200文字まで)

【13】発電機の使用※

発電機を使用しますか（自分で持ち込む必要があります）。

使用する
使用しない

【14】品目の主なカテゴリ※

販売予定の品目の主なカテゴリを教えてください。
(5個まで選択可能)

農産物（野菜・果物など）
農産加工品（ジャム・ジュースなど）
菓子類（パン・焼き菓子など）
雑貨・クラフト品
その他

出店内容について

【15】主な商品とその魅力やこだわり※

チラシ作成のため、当日発売予定の主な商品・メニューと、その魅力やこだわりを具体的に教えてください。（メインの商品を中心に、３～５品程度）
記載例）
例：１　平飼い卵の濃厚プリン（350円）：○○産牛乳と平飼い卵を使った濃厚な味わいが特徴です。
例：２　季節のフルーツタルト（500円）：サクサクの生地に、旬の道産フルーツをふんだんに使用します。

(9999文字まで)

【16】道産食材の使用について※

道産食材の使用について教えてください。

積極的に使用する
一部使用する
使用しない（雑貨・クラフト品など）

【17】使用予定の道産食材と産地

使用予定の主な道産食材と産地を教えてください。
(9999文字まで)

【18】商品や店舗の様子の写真（その１）※

チラシ作成のため、商品や店舗の様子がわかる写真をアップロードしてください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)

【19】商品や店舗の様子の写真（その２）

複数枚ある場合はこちらからアップロードください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)

必要書類のアップロード

【20】キッチンカーの方（書類アップロード１）※

「営業許可証」をアップロードしてください。

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【21】キッチンカーの方（書類アップロード２）※

「食品衛生責任者資格証」をアップロードしてください。

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【22】キッチンカーの方（書類アップロード３）※

「ＰＬ保険（生産物賠償責任保険）証」をアップロードしてください。

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【23】キッチンカーの方（書類アップロード４）※

「車検証」をアップロードしてください。

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【24】物販（直売）の方※

保健所の営業許可が必要な「加工食品」を販売しますか？

はい、販売します
いいえ、販売しません

【25】物販（直売）：加工食品ありの方（書類アップロード１）

「営業許可証」をアップロードしてください。

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【26】物販（直売）：加工食品ありの方（書類アップロード２）

「食品衛生責任者資格証」をアップロードしてください。

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【27】物販（直売）：加工食品ありの方（書類アップロード３）

「ＰＬ保険（生産物賠償責任保険）証」をアップロードしてください。

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【28】物販（直売）：加工食品ありの方（アップロード４）

「本人確認書類」をアップロードしてください。

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【29】物販（直売）：加工食品なしの方（書類アップロード１）

「ＰＬ保険（生産物賠償責任保険）証」をアップロードしてください。

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【30】物販（直売）：加工食品なしの方（書類アップロード２）

「本人確認書類」をアップロードしてください。

(最大アップロードサイズ: 10MB)

最終確認等

【31】宣誓※

北海道暴力団の排除の推進に関する条例（北海道条例平成22年12月17条例第57号）に定める暴力団、暴力団員、及びその関係者でないことの誓約が必要です。
(1個まで選択可能)

上記内容に該当しないことを宣誓します。

【32】最終確認※

最後に、以下の注意事項をご確認の上、お申し込みを完了してください。
・電気、水は各自でご用意ください。
・火気の使用はキッチンカー内での調理を除き、原則禁止です（調理以外で使用が想定される場合はあらかじめお問い合わせください）。
・ゴミは全てお持ち帰りください。
・販売に関する事故や苦情は、出店者の責任においてご対応ください。

(1個まで選択可能)

上記内容及び募集要項の全ての事項に同意し、申し込みます。

お問い合わせ先
部署名	北海道環境生活部文化局文化振興課
電話番号	0112045208
メールアドレス	kansei.bunka@pref.hokkaido.lg.jp

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