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若者・子育て世代向け「くりやま暮らし体験モニター」申込フォーム
若者・子育て世代向け「くりやま暮らし体験モニター」にお申込みされる方は、こちらの申込フォームをご利用ください。
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印は必須項目です。必ずご記入下さい。
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ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。

【1】代表者氏名
例:栗山 太郎
(全角20文字まで)
【2】フリガナ
例:クリヤマ タロウ
(全角カナ100文字まで)
【3】生年月日
入力例:2018/01/01、2018/1/1
【4】性別
【5】職業
【6】郵便番号・住所
(400文字まで)
【7】電話番号1(携帯電話or自宅電話)
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【8】電話番号2(携帯電話or自宅電話)
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【9】メールアドレス
【10】優先連絡方法(第1希望)
申し込みの内容について連絡させていただく場合があります。 (平日の9時~17時に連絡が取れる方法をお選びください)
【11】優先連絡方法(第2希望)
【12】優先連絡方法(第3希望)
(50文字まで)
【13】平日の9時~17時に連絡が取れる時間
(100文字まで)
【14】同伴者の人数
(代表者を含まず)

【15】同伴者1
例:栗山 花子
(全角50文字まで)
【16】フリガナ
例:クリヤマ ハナコ
(全角カナ100文字まで)
【17】代表者との間柄
【18】生年月日
入力例:2018/01/01、2018/1/1
【19】性別
【20】同伴者2
例:栗山 一郎
(全角50文字まで)
【21】フリガナ
例:クリヤマ イチロウ
(全角カナ100文字まで)
【22】代表者からみた間柄
【23】生年月日
入力例:2018/01/01、2018/1/1
【24】性別
【25】同伴者3
例:栗山 二郎
(全角50文字まで)
【26】フリガナ
例:クリヤマ ジロウ
(全角カナ100文字まで)
【27】代表者からみた間柄
【28】生年月日
入力例:2018/01/01、2018/1/1
【29】性別
【30】同伴者4
例:栗山 三郎
(全角50文字まで)
【31】フリガナ
例:クリヤマ サブロウ
(全角カナ100文字まで)
【32】代表者からみた間柄
【33】生年月日
入力例:2018/01/01、2018/1/1
【34】性別
【35】同伴者5
例:栗山 四朗
(全角50文字まで)
【36】フリガナ
例:クリヤマ シロウ
(全角カナ100文字まで)
【37】代表者からみた間柄
【38】生年月日
入力例:2018/01/01、2018/1/1
【39】性別
【40】体験希望期間
【41】滞在希望期間
(200文字まで)
【42】北海道への移動手段(道外の方)
【43】栗山町への移動手段
道外の方は港や空港などからの移動手段を選択ください。
【44】寝具レンタル希望
寝具レンタル希望の方に有料にて貸し出ししています。 ※レンタル料については「寝具レンタル料金表」を参照
【45】寝具レンタル希望組数
【46】栗山町への来町回数
【47】若者・子育て向け「くりやま暮らし体験モニター」を知ったきっかけを教えてください。
【48】「くりやま暮らし体験モニター」に申し込まれた理由や滞在期間中の過ごし方などをご入力ください。
(500文字まで)
【49】備考欄
(500文字まで)
入力途中の内容を一時的に保存します。
お問い合わせ先
部署名 くりやま移住促進協議会(栗山町役場若者定住推進室)
電話番号 0123-73-7521
メールアドレス iju@town.kuriyama.hokkaido.jp
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