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若者・子育て世代向け「くりやま暮らし体験モニター」申込フォーム
若者・子育て世代向け「くりやま暮らし体験モニター」にお申込みされる方は、こちらの申込フォームをご利用ください。
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【1】
例:栗山 太郎
(全角20文字まで)
【2】
例:クリヤマ タロウ
(全角カナ100文字まで)
【3】
入力例:2018/01/01、2018/1/1
【4】
性別
【5】
【6】
(400文字まで)
【7】
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【8】
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【9】
【10】
申し込みの内容について連絡させていただく場合があります。 (平日の9時~17時に連絡が取れる方法をお選びください)
【11】
【12】
(50文字まで)
【13】
(100文字まで)
【14】
(代表者を含まず)

同伴者の人数
【15】
例:栗山 花子
(全角50文字まで)
【16】
例:クリヤマ ハナコ
(全角カナ100文字まで)
【17】
【18】
入力例:2018/01/01、2018/1/1
【19】
性別
【20】
例:栗山 一郎
(全角50文字まで)
【21】
例:クリヤマ イチロウ
(全角カナ100文字まで)
【22】
【23】
入力例:2018/01/01、2018/1/1
【24】
性別
【25】
例:栗山 二郎
(全角50文字まで)
【26】
例:クリヤマ ジロウ
(全角カナ100文字まで)
【27】
【28】
入力例:2018/01/01、2018/1/1
【29】
性別
【30】
例:栗山 三郎
(全角50文字まで)
【31】
例:クリヤマ サブロウ
(全角カナ100文字まで)
【32】
【33】
入力例:2018/01/01、2018/1/1
【34】
性別
【35】
例:栗山 四朗
(全角50文字まで)
【36】
例:クリヤマ シロウ
(全角カナ100文字まで)
【37】
【38】
入力例:2018/01/01、2018/1/1
【39】
性別
【40】
体験希望期間
【41】
(200文字まで)
【42】
【43】
道外の方は港や空港などからの移動手段を選択ください。
【44】
寝具レンタル希望の方に有料にて貸し出ししています。 ※レンタル料については「寝具レンタル料金表」を参照
寝具レンタル希望
【45】
寝具レンタル希望組数
【46】
栗山町への来町回数
【47】
若者・子育て向け「くりやま暮らし体験モニター」を知ったきっかけを教えてください。
【48】
(500文字まで)
【49】
(500文字まで)
入力途中の内容を一時的に保存します。
お問い合わせ先
部署名 くりやま移住促進協議会(栗山町役場若者定住推進室)
電話番号 0123-73-7521
メールアドレス iju@town.kuriyama.hokkaido.jp
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