更別村 令和7年度脳ドック 申込フォーム
令和7年度脳ドックの申込フォームです。
必要事項を入力してください。

※申込後の変更やキャンセルは、電話でお問い合わせください。
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、 環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
  • 丸囲みの数字(①,②)
  • ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
  • 単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
  • 旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
健診日程
【1】
健診名
【2】
予約枠に限りがございます。システムの都合上、ご希望の日にちでのご予約が出来ない場合がありますので、あらかじめご了承ください。
ご希望の日にちで予約が出来なかった場合には、担当者よりご連絡します。

健診希望日
  • (残り0名)
  • (残り0名)
  • (残り0名)
  • (残り0名)
  • (残り0名)
  • (残り0名)
  • (残り0名)
  • (残り1名)
  • (残り1名)
  • (残り1名)
受診者情報
【3】
(30文字まで)
(30文字まで)
【4】
(全角カナ30文字まで)
(全角カナ200文字まで)
【5】
【6】
性別
【7】
申し込み内容等についてご連絡させていただくことがあります。携帯電話(スマートフォン)の番号をご入力ください。
携帯電話をお持ちでない方は、固定電話の番号を市外局番からご入力ください。

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【8】
受付完了メールを送信しますので、ご希望の方は入力してください。
確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
【9】
【10】
保険種別
【11】
検査内容
【12】
体内にペースメーカーや人工関節、インプラント等の金属が入っている方は「あり」を選択してください。
金属の有無
【13】
金属が入っている方は、検査を受けられない場合があります。主治医(執刀医)に受診可能かご確認ください。
申し込み受付後、担当者からご連絡させていただきます。

(1個まで選択可能)
注意事項
※料金はチラシもしくは村ホームページでご確認ください。
お問い合わせ先
部署名 更別村保健福祉課保健推進係
電話番号 0155-53-3000
北海道電子自治体共同システム 電子申請サービス