札幌市産後ケア事業の利用申込み
札幌市産後ケア事業を利用するにあたり、利用者情報などを入力するもの。
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、 環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
  • 丸囲みの数字(①,②)
  • ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
  • 単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
  • 旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
利用する方の情報
【1】
(200文字まで)
【2】
(200文字まで)
【3】
【4】
「-」(ハイフン)を入れて記載してください。
(200文字まで)
【5】
※必ず「札幌市」から記載してください。
(9999文字まで)
【6】
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【7】
(9999文字まで)
【8】
アレルギーの有無(親)
緊急連絡先
【9】
(200文字まで)
【10】
(200文字まで)
【11】
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
お子さまの情報
【12】
(200文字まで)
【13】
(200文字まで)
【14】
【15】
※数字のみ入力してください。
(200文字まで)
【16】
【17】
(200文字まで)
【18】
(200文字まで)
【19】
(9999文字まで)
【20】
アレルギーの有無(子)
【21】
コドモックルにかかったことがある場合は、ご入力ください。
(200文字まで)
産後ケア事業の利用種別及び利用希望日など
【22】
利用種別は「日帰り型」で間違いありませんか
【23】
【24】
【25】
【26】
利用希望施設は「北海道立子ども総合医療・療育センター」で間違いありませんか。
【27】
(7個まで選択可能)
申請理由
【28】
(9999文字まで)
【29】
利用料金の区分
【30】
添付書類を選んでください(生活保護世帯)
【31】
添付書類を選んでください(市民税非課税世帯)
【32】
次の事項に同意する場合は、「同意者氏名」をご入力ください。

1.利用にあたり、利用者の健康状態等必要な情報について、事業者と札幌市が共有すること。
2.利用後(前)に自己負担額を支払うこと、利用を変更又は中止する時は、2営業日前の12時までにその旨を連絡すること、その連絡が間に合わない場合は、事業利用と同額の自己負担額を支払うこと。

(9999文字まで)
入力途中の内容を一時的に保存します。
お問い合わせ先
部署名 北海道立子ども総合医療・療育センター 母性病棟
電話番号 011-691-5696(PHS:6015)
メールアドレス tanaka.yasuhiro1@pref.hokkaido.lg.jp
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