このページはJavaScriptを使用しています。JavaScriptの使用許可を設定の上、ご利用して下さい。
札幌市産後ケア事業の利用申込み
札幌市産後ケア事業を利用するにあたり、利用者情報などを入力するもの。
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
以下のエラーがあります。
×
利用する方の情報
【1】
氏名(漢字)
※
(200文字まで)
【2】
氏名(ふりがな)
※
(200文字まで)
【3】
生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 現在
?
歳 )
【4】
郵便番号
※
「-」(ハイフン)を入れて記載してください。
(200文字まで)
【5】
住所
※
※必ず「札幌市」から記載してください。
(9999文字まで)
【6】
電話番号
※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【7】
既往歴、服薬中の薬、通院中の病気
※
(9999文字まで)
【8】
アレルギーの有無(親)
※
アレルギーの有無(親)
無
有
緊急連絡先
【9】
氏名(漢字)
※
(200文字まで)
【10】
続柄
※
(200文字まで)
【11】
電話番号
※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
お子さまの情報
【12】
氏名(漢字)
※
(200文字まで)
【13】
氏名(ふりがな)
※
(200文字まで)
【14】
生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【15】
出生体重(グラム)
※
※数字のみ入力してください。
(200文字まで)
【16】
退院日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【17】
出産医療機関
※
(200文字まで)
【18】
かかりつけ医
※
(200文字まで)
【19】
既往歴、服薬中の薬、通院中の病気
※
(9999文字まで)
【20】
アレルギーの有無(子)
※
アレルギーの有無(子)
無
有
【21】
コドモックルの診察券のID番号
コドモックルにかかったことがある場合は、ご入力ください。
(200文字まで)
産後ケア事業の利用種別及び利用希望日など
【22】
利用種別は「日帰り型」で間違いありませんか
※
利用種別は「日帰り型」で間違いありませんか
間違いありません
【23】
希望日(第1希望)
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【24】
希望日(第2希望)
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【25】
希望日(第3希望)
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【26】
利用希望施設は「北海道立子ども総合医療・療育センター」で間違いありませんか。
※
利用希望施設は「北海道立子ども総合医療・療育センター」で間違いありませんか。
間違いありません
【27】
申請理由
※
(7個まで選択可能)
申請理由
家族等から十分な支援が得られないため
心身の不調により休養をしたいため
母体ケア(乳房手当やトラブルケア、産後の体調等)について知りたいため
子の発育・発達について知りたいため
育児(沐浴、授乳、抱っこ等)について知りたいため
家庭における子どもとの過ごし方について知りたいため
その他(※下記に理由を記載してください)
【28】
理由を記載してください
※
(9999文字まで)
【29】
利用料金の区分
※
利用料金の区分
一般世帯(1日 2,500円)
生活保護世帯(1日 1,000円)
市民税非課税世帯(1日 1,000円)
【30】
添付書類を選んでください(生活保護世帯)
※
添付書類を選んでください(生活保護世帯)
生活保護受給証明書
生活保護決定通知書
【31】
添付書類を選んでください(市民税非課税世帯)
※
添付書類を選んでください(市民税非課税世帯)
所得(市・道民税)証明書
市・道民税納税通知書
市・道民税特別徴収税額決定通知書
【32】
ご確認ください。
※
次の事項に同意する場合は、「同意者氏名」をご入力ください。
1.利用にあたり、利用者の健康状態等必要な情報について、事業者と札幌市が共有すること。
2.利用後(前)に自己負担額を支払うこと、利用を変更又は中止する時は、2営業日前の12時までにその旨を連絡すること、その連絡が間に合わない場合は、事業利用と同額の自己負担額を支払うこと。
(9999文字まで)
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
▲ページ上部へ
お問い合わせ先
部署名
北海道立子ども総合医療・療育センター 母性病棟
電話番号
011-691-5696(PHS:6015)
メールアドレス
tanaka.yasuhiro1@pref.hokkaido.lg.jp
北海道電子自治体共同システム 電子申請サービス