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根室市統計調査員登録申請フォーム
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【1】
フリガナ
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カタカナで入力してください。(例:トウケイ タロウ)
(200文字まで)
【2】
氏名
※
漢字で入力してください。(例:統計 太郎)
(200文字まで)
【3】
生年月日
※
生年月日を入力してください。
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 現在
?
歳 )
【4】
住所
※
住所を入力してください(例:根室市常盤町2-27 〇〇アパート301)
(9999文字まで)
〒
【5】
電話番号(自宅)
連絡がとれる番号を入力してください(例:23-6111)
(13文字まで)
【6】
電話番号(携帯電話)
連絡がとれる番号を入力してください(例:090-0000-0000)
(13文字まで)
【7】
運転免許
※
運転免許証の有無を選択してください。
運転免許
有
無
【8】
職業
※
職業の有無を選択してください。
職業
農林漁業
商業(自営)
会社員(給与)
パート・アルバイト等
無職
その他
【9】
登録事由
※
登録事由を選択してください。
登録事由
広報・ホームページ
町内会の推薦
統計調査員経験者
市職員・統計調査員等からの紹介
元公務員
その他
【10】
経歴(1)
※
禁固以上の刑に処せられたことがありますか。
経歴(1)
はい
いいえ
【11】
経歴(1)
※
その執行は終わりましたか。また、受けることがなくなりましたか。
経歴(1)
はい
いいえ
【12】
経歴(2)
※
懲戒免職の処分を受けたことがありますか。
経歴(2)
はい
いいえ
【13】
経歴(2)
※
処分の日から2年を経過しましたか。
経歴(2)
はい
いいえ
【14】
意向確認
※
根室市においては、国が実施する統計調査に関連して、本申請書に記載されている個人情報の利用は、各種統計調査の調査員等へ推薦する目的の範囲内で行いますが、他の行政機関(国・北海道)からの調査員等として推薦してほしいとの情報照会があったときには、当該機関に登録情報を提供することとしています。
登録情報を提供することに同意しますか。
意向確認
同意します。
同意しません。
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名
総務部情報管理課統計担当
電話番号
0153-23-6111(内線2356)
メールアドレス
sou_info@city.nemuro.hokkaido.jp
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