北海道北広島市 国民健康保険の脱退手続き
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代表的な例としては、以下の通りです。
  • 丸囲みの数字(①,②)
  • ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
  • 単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
  • 旧漢字(髙,﨑)
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申請フォームについて
このフォームでは、勤務先の社会保険等に加入した、または扶養になったことなどにより、北広島市の国民健康保険を脱退する方のお手続きができます。

【ご用意いただく書類について】
・届出者(本人または同じ世帯の方)の身分証明書
・脱退する方全員分の社会保険等に加入した日付や保険者名、記号番号などがわかる以下のいずれかのもの
 1.資格情報のお知らせ
 2.資格確認書
 3.マイナポータルから取得した資格情報の画面
 4.勤務先から発行された健康保険資格取得証明書

また、以下の場合には、このフォームでのお手続きができませんので、直接保険年金課へお問い合わせください。
 ・他世帯の方がお手続きする場合(委任状が必要)
 ・市外に転出するとき
 ・国民健康保険に加入されていた方がお亡くなりになったとき
【1】
上記内容について
届出者について
【2】※
届出者について
【3】※
届出者は、脱退する本人または同じ世帯の方のみです。
(30文字まで)
【4】※
(100文字まで)
〒
【5】
(50文字まで)
【6】
日中連絡のとれる電話番号を入力してください。
 入力例:0123456789、012-345-6789
【7】※
顔写真付きの書類(マイナンバーカードの表面、運転免許証、パスポート等)は1点、顔写真がない書類(資格確認書、資格情報のお知らせ、年金手帳等)は2点の添付が必要です。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【8】
住所や氏名の変更により運転免許証裏面にも情報が記載されている場合や本人確認書類が2点の場合は、こちらからも画像を添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【9】※
メールアドレスをお持ちの場合、受付後に完了メールを自動的にお送りします。
迷惑メール対策をしている方は「info@harp.lg.jp」から受信できるよう設定(※)をお願いいたします。
※設定方法は各メールサービスで異なるため、詳細はサービス提供会社にご確認ください。

受付完了メールについて
【10】※
メールアドレスが誤入力された場合は受付完了メールが届きませんので、必ずご確認をお願いいたします。

国保を脱退する方について
【11】※
1度に5人までしか届出できません。6人以上の場合は、2回に分けて届出してください。
【12】※
新しい保険への加入日以降、国保の資格で医療機関等を受診した方はいますか
【13】※
(40文字まで)
【14】※
(40文字まで)
【15】※
(昭和25年1月1日以降)
【16】
世帯主からみた続柄
脱退する方の続柄【1人目】
【17】
(10文字まで)
【18】※
(40文字まで)
【19】※
(40文字まで)
【20】※
(昭和25年1月1日以降)
【21】
世帯主からみた続柄
脱退する方の続柄【2人目】
【22】
(10文字まで)
【23】※
(40文字まで)
【24】※
(40文字まで)
【25】※
(昭和25年1月1日以降)
【26】
世帯主からみた続柄
脱退する方の続柄【3人目】
【27】
(10文字まで)
【28】※
(40文字まで)
【29】※
(40文字まで)
【30】※
(昭和25年1月1日以降)
【31】
世帯主からみた続柄
脱退する方の続柄【4人目】
【32】
(10文字まで)
【33】※
(40文字まで)
【34】※
(40文字まで)
【35】※
(昭和25年1月1日以降)
【36】
世帯主からみた続柄
脱退する方の続柄【5人目】
【37】
(10文字まで)
社会保険の資格取得日がわかるものの添付について
以下の見本を参考に、勤務先の「資格確認書」、「資格情報のお知らせ」、マイナポータルから取得した「医療保険の資格情報」のスクリーンショット画面、「健康保険資格取得証明書」のいずれか1点の画像ファイルを、国保を脱退する方全員分添付してください。複数人分お手続きされる場合は、全員分を判読可能な範囲で1枚にまとめて撮影いただいても構いません。
※記載事項の判読が困難な場合、個人番号を利用し、職権で社会保険の情報を確認することがあります。
【38】※
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【39】
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【40】
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【41】
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【42】
(最大アップロードサイズ: 10MB)
有効期限内の国民健康保険の「資格確認書」は、下記の宛先まで郵送いただくか、北広島市保険年金課(2階9番窓口)または各出張所までご返却ください。
※「資格情報のお知らせ」は返却不要です。

〒061-1192
北海道北広島市中央4丁目2-1
北広島市役所 保険年金課 国保担当 宛て

また、今回のお手続きに伴う国民健康保険税の再計算の結果については、原則翌月の中旬頃に世帯主宛てに送付します。
すでに納めていただいた国民健康保険税について納めすぎとなった場合には、還付に関する書類を同封いたします。
お問い合わせ先
部署名 保険年金課国保賦課担当
電話番号 011-372-3311
メールアドレス kokuho@city.kitahiroshima.lg.jp
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